Ausencia de regla (amenorrea secundaria): causas y estudio paso a paso

Esta definición tiene importancia práctica: una mujer que siempre ha tenido ciclos irregulares (por ejemplo cada 45 a 60 días) puede tener la regla con menos frecuencia y aun así no tener amenorrea por definición. En cambio, una mujer con ciclos regulares a la que no le ha venido la regla durante tres meses debe ser estudiada. Conviene recordar también que el sangrado por deprivación tras fármacos hormonales (por ejemplo tras la píldora) no es prueba de que su propio eje hormonal funcione bien.

La causa más frecuente de amenorrea secundaria en una mujer en edad fértil es el embarazo, por lo que la primera prueba es un test de embarazo en orina o la determinación de beta-hCG en sangre. Este paso concierne a toda mujer, también a la que usa anticoncepción, porque ningún método da una seguridad del cien por cien. Solo tras descartar el embarazo se buscan otras causas.

Entre las causas fisiológicas figuran también la lactancia (sobre todo la lactancia exclusiva, que frena la ovulación) y la menopausia. Entre las inducidas, el uso de ciertos medicamentos: anticoncepción hormonal (por ejemplo el dispositivo intrauterino con levonorgestrel, las inyecciones, el implante), antipsicóticos que elevan la prolactina, quimioterapia o radioterapia pélvica. Con los fármacos hormonales, la ausencia de sangrado es a menudo un efecto buscado o aceptable, pero debe hablarse con un médico si preocupa.

Esta división ordena las causas según el nivel del eje hormonal: hipotálamo, hipófisis, ovarios, y útero con tracto de salida. En la práctica pueden coexistir varias causas, por ejemplo un SOP y un déficit de energía en una mujer que entrena con intensidad. Por eso el resultado de una sola prueba no cierra el estudio: siempre debe combinarse con la historia.

El mecanismo de la AHF es que el hipotálamo, al recibir señales de déficit de energía o de estrés, reduce la secreción de GnRH; en consecuencia disminuye la secreción pulsátil de LH y FSH, los ovarios dejan de madurar folículos y baja el nivel de estradiol. Es una especie de ahorro de recursos: la fertilidad se apaga cuando el cuerpo considera desfavorables las condiciones. Entre los factores de riesgo figuran las dietas restrictivas, los trastornos alimentarios, el deporte intenso (sobre todo las disciplinas por categorías de peso y de resistencia), el gran estrés psicológico, las enfermedades crónicas y la pérdida rápida de peso. Hay que recordar que la AHF también puede aparecer en mujeres de peso corporal normal.

Tanto el exceso de prolactina como las enfermedades tiroideas están entre las causas de ausencia de regla que se detectan fácilmente con un simple análisis de sangre y que con frecuencia son reversibles. La prolactina inhibe la secreción de GnRH, por lo que su elevación puede detener la ovulación y la menstruación. La guía de la Endocrine Society sobre hiperprolactinemia abarca la evaluación de la causa (incluidos fármacos, hipotiroidismo, tumores hipofisarios), el tratamiento de la hiperprolactinemia inducida por fármacos y el manejo de los prolactinomas. Algunas causas de una leve elevación de la prolactina sin tumor se tratan en nuestro artículo sobre prolactina alta sin tumor.

Las enfermedades tiroideas, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, alteran la ovulación y la regularidad del ciclo. Por eso la TSH forma parte del conjunto inicial de pruebas en la amenorrea, como en otros trastornos del ciclo, lo que también mencionamos en los artículos sobre manchado y reglas abundantes. La interpretación de la TSH y de las hormonas tiroideas la describe nuestra ficha sobre la TSH, y la prolactina la ficha sobre la prueba de prolactina.

La IOP significa la pérdida de la función ovárica normal antes de los 40 años. Se manifiesta con ciclos irregulares o ausencia de regla, a menudo con síntomas de déficit de estrógenos (sofocos, sequedad vaginal, alteraciones del sueño y del ánimo) y FSH elevada. A diferencia de la menopausia, no siempre supone una pérdida completa e irreversible de la función ovárica: Klein et al. señalan que las mujeres con IOP pueden tener una función ovárica impredecible y por tanto necesitar anticoncepción o atención por infertilidad. Por las consecuencias para los huesos y la circulación, el diagnóstico de IOP exige atención especializada y valorar la terapia hormonal sustitutiva. Otros marcadores de la reserva ovárica se tratan en nuestro artículo sobre la AMH baja.

Las adherencias en la cavidad uterina (síndrome de Asherman) pueden aparecer tras un legrado de la cavidad uterina, una cirugía uterina o infecciones graves y causar reglas escasas o ausencia total de regla pese a hormonas normales. Una pista es una regla que desapareció tras un procedimiento, y niveles hormonales normales, incluidos FSH y estradiol, en ausencia de sangrado. El diagnóstico se basa en la imagen y la histeroscopia. En el metaanálisis las adherencias eran en su mayoría leves y los autores consideraron desconocida su relevancia clínica, pero esta causa exige un estudio distinto del hormonal, por lo que conviene recordarla tras cualquier procedimiento uterino.

Entre las causas del tracto de salida figura también el estrechamiento del cuello uterino tras procedimientos. Un dolor cíclico en el bajo vientre sin sangrado sugiere retención de sangre menstrual y requiere una valoración ginecológica urgente. Muchas de estas causas pueden tratarse quirúrgicamente.

Este esquema es coherente con las recomendaciones descritas en la revisión de Klein et al. y con el comité de la ASRM, que en 2024 publicó una opinión actualizada sobre la evaluación de la amenorrea, que sustituye al documento de 2008. La regla práctica es: primero pruebas sencillas y baratas, y la imagen y las pruebas genéticas solo cuando los síntomas o los resultados lo indiquen.

El déficit crónico de estrógenos, sea cual sea su causa, debilita los huesos. En la AHF la guía de la Endocrine Society señala la pérdida ósea como una de las principales complicaciones, y en la IOP la guía enumera el hueso y el sistema cardiovascular entre las principales secuelas. Esto afecta sobre todo a las mujeres jóvenes, porque el pico de masa ósea se alcanza en la adolescencia y en la juventud. El hueso perdido en ese periodo puede no recuperarse del todo, por lo que el diagnóstico precoz importa. Sobre la osteoporosis escribimos en nuestra ficha sobre la osteoporosis.

En cuanto a la fertilidad: en muchas causas (AHF, hiperprolactinemia, SOP, enfermedades tiroideas) la ovulación puede restablecerse tras tratar la causa, así que la ausencia de regla no significa infertilidad permanente. Las mujeres con IOP pueden tener una función ovárica impredecible; la guía y la revisión práctica recomiendan hablar de anticoncepción y de fertilidad. Si planea un embarazo, no espere sin diagnóstico a que la regla vuelva sola.

Una ausencia de regla de más de tres meses es una información, no una comodidad. Recomendamos empezar con una prueba de embarazo, hacer después el conjunto básico de hormonas (TSH, prolactina, FSH, LH) y completarlo con una historia sobre el peso corporal, el ejercicio y el estrés. Las guías coinciden en que muchas causas pueden tratarse y en que es importante proteger los huesos y hablar de la fertilidad. Lo peor es esperar con la esperanza de que la regla vuelva sola, sobre todo cuando detrás de la ausencia hay un déficit de energía.