Reglas abundantes: causas, anemia y tratamiento

Los estudios antiguos empleaban un umbral de unos 80 ml de sangre perdida por ciclo, medido con un método químico (hematina alcalina), pero es una herramienta de investigación no disponible en la consulta. Clínicamente es más importante el enfoque descrito en la revisión Cochrane: la regla abundante es una pérdida de sangre excesiva que perturba la calidad de vida de la mujer, con independencia de la cantidad absoluta. Esto significa que lo que hace abundante una regla es su efecto en el funcionamiento diario, no solo el número de compresas utilizadas.

La estimación subjetiva de la cantidad de sangre es poco fiable, por eso se han desarrollado métodos de ayuda. Una revisión sistemática de 71 estudios sobre formas de medir la pérdida de sangre menstrual mostró que todo método tiene limitaciones y que el mejor compromiso entre facilidad de uso y exactitud lo ofrecen los métodos gráficos como el pictorial blood assessment chart (PBAC). La sensibilidad y la especificidad del PBAC para identificar la HMB estuvieron en amplios rangos (58-99 % y 7,5-89 % respectivamente), lo que muestra que ninguna puntuación sustituye a una conversación sobre el efecto del sangrado en la vida.

Estos datos proceden de un centro especializado de referencia, por lo que las proporciones de anemia y de trastornos hemorrágicos son mayores de lo que serían en la población general de mujeres con reglas abundantes. Ilustran, no obstante, dos puntos prácticos. Primero, la gran mayoría de las mujeres con HMB tenía reservas bajas de hierro (ferritina inferior a 30 µg/l en cerca de tres cuartas partes), de modo que el problema es mucho más amplio que la anemia sola. Segundo, recetar hierro sin más no resuelve la causa: si el sangrado sigue siendo abundante, las reservas volverán a vaciarse.

La federación internacional FIGO ordenó las causas del sangrado uterino anormal en el acrónimo PALM-COEIN. La parte 'PALM' abarca las causas estructurales, visibles en la imagen o en la histología, y la parte 'COEIN' las causas no estructurales. La clasificación es útil porque muestra que en muchas mujeres no hay ninguna alteración 'visible' y, sin embargo, el sangrado es un problema real.

Un metaanálisis de la etiología de la HMB, con 45 estudios y 41 541 pacientes, estimó que los trastornos de la coagulación se encontraron de media en el 30 % (IC del 95 % 14-46), la enfermedad de von Willebrand en el 8 % (7-10), los defectos de la función plaquetaria en el 9 % (7-12), la función tiroidea anormal en el 3 % (0-6) y el síndrome de ovario poliquístico en el 8 % (4-12). Los amplios intervalos de confianza reflejan la gran diversidad de las poblaciones y métodos estudiados, por lo que tratamos estas cifras como un orden de magnitud y no como una frecuencia exacta.

Las conclusiones comunes de tres fuentes (la revisión de 2004, el metaanálisis de 2025 y la serie francesa de 2026) son coherentes: la enfermedad de von Willebrand y otros trastornos de la coagulación son claramente más frecuentes entre las mujeres con HMB que en la población general, pero la mayoría de las mujeres no tiene un trastorno de la coagulación. En el metaanálisis de 2025, los trastornos de la coagulación afectaron con mucha más frecuencia a las adolescentes (39 %; IC del 95 % 18-60) que a las adultas (16 %; amplio intervalo de confianza de -8 a 41), lo que obliga a preguntar con especial atención por los síntomas hemorrágicos en chicas jóvenes con reglas abundantes desde la primera regla.

El déficit de hierro se desarrolla por etapas: primero se agotan las reservas (baja la ferritina), después disminuye la disponibilidad de hierro para los tejidos y solo al final baja la hemoglobina y se diagnostica anemia. Por eso, con reglas abundantes, el hemograma solo puede ser normal aunque las reservas estén bajas. Los síntomas del déficit, como cansancio, caída del cabello, dificultad de concentración, piernas inquietas o palidez, aparecen a menudo antes que la anemia, pero son inespecíficos, así que su presencia por sí sola no basta para el diagnóstico.

El resultado de la ferritina y sus umbrales se describen con más detalle en nuestras fichas sobre la ferritina y el hemograma. Señalamos que la interpretación de los resultados de coagulación es difícil: el nivel del factor de von Willebrand varía con el grupo sanguíneo, el estrés, la inflamación y la fase del ciclo, por lo que un único resultado normal no siempre excluye la enfermedad y a veces se repite.

Esta revisión tiene limitaciones importantes: se apoya en estudios de certeza baja o moderada y los efectos sobre la percepción de mejoría y la satisfacción fueron inciertos (certeza muy baja) para todos los métodos de primera línea. También conviene recordar que un 'efecto incierto' para las píldoras anticonceptivas combinadas no significa que no funcionen: significa que la calidad de los estudios disponibles no permite una conclusión firme. En la práctica, la elección del método depende de los planes de embarazo, de la necesidad de anticoncepción, de las contraindicaciones y de las preferencias de la mujer.

Los procedimientos son una opción de segunda línea cuando el tratamiento conservador fracasa, se tolera mal o se ha encontrado una alteración estructural que debe extirparse (un pólipo, un mioma submucoso). La revisión Cochrane indica que la histerectomía produjo la mayor reducción de la pérdida de sangre y una satisfacción alta, y que la ablación endometrial (con o sin resectoscopio) también redujo el sangrado, con certeza moderada de la evidencia para los métodos sin resectoscopio. Las diferencias residen, sin embargo, en la irreversibilidad y el riesgo: la histerectomía es una cirugía mayor y descarta el embarazo, mientras que tras una ablación el embarazo no es aconsejable y puede ser peligroso, por lo que exige una anticoncepción eficaz.

La decisión de un procedimiento debe tener en cuenta los planes de maternidad, la edad, la causa del sangrado, los intentos de tratamiento previos y las preferencias de la mujer. Si la causa es un trastorno de la coagulación no reconocido, el riesgo de sangrado perioperatorio puede estar aumentado, por lo que es importante una anamnesis en ese sentido antes de cualquier intervención.

Las reglas abundantes son uno de esos problemas de salud que es fácil quitar importancia porque están muy extendidos, y sin embargo responden bien al tratamiento. Recomendamos tratarlas como un síntoma que merece un estudio sencillo y ordenado: historia y calendario de sangrados, hemograma y ferritina, TSH, ecografía y, si está indicado, pruebas de coagulación. El tratamiento debe ajustarse a la causa y a los planes de vida, y no al revés. Los datos de las revisiones Cochrane muestran que el dispositivo intrauterino con levonorgestrel y el ácido tranexámico son las dos vías conservadoras mejor documentadas, y que la cirugía es una solución, no un fracaso.