Antihistamínicos: somnolencia, sueño y cuáles son seguros al volante

La histamina en el cerebro actúa como neurotransmisor que mantiene la vigilia. Los antihistamínicos bloquean los receptores H1, y el efecto antialérgico tiene lugar en la periferia, en la nariz, la piel y los ojos. El problema surge cuando el fármaco atraviesa la barrera hematoencefálica y bloquea los mismos receptores en el sistema nervioso central: aparecen somnolencia, enlentecimiento de las reacciones y peor concentración. Una revisión de estudios en carretera señala que todos los antihistamínicos pueden atravesar la barrera hematoencefálica y causar potencialmente sedación, pero que el grado varía mucho y depende del fármaco.

¿Cómo se debe leer esto? Es un ensayo muy pequeño (ocho personas, todos varones), que no sirve para sacar conclusiones sobre la magnitud del riesgo en la población. Es valioso, sin embargo, porque muestra algo que los cuestionarios no captan: por la mañana, tras una dosis nocturna, casi la mitad de los receptores H1 de la corteza cerebral seguían ocupados, y las personas no se sentían somnolientas. Esta brecha entre la sensación y el estado real del cerebro reaparece en los estudios siguientes que se describen más abajo.

Dos salvedades que conviene recordar. En primer lugar, la clasificación de las generaciones difiere según las fuentes: en muchos trabajos la cetirizina, la loratadina y la fexofenadina se cuentan todas como de segunda generación, y el nombre 'tercera generación' usado en esta revisión no es universal. Para el lector lo que importa no es la denominación, sino la sustancia concreta. En segundo lugar, es una revisión de 2004, algunos de los fármacos citados (por ejemplo la terfenadina) se han retirado del mercado, y los resultados se refieren a las dosis probadas en aquellos ensayos.

Limitaciones importantes: el estudio se hizo en un simulador, no en tráfico real, con una dosis de cada fármaco y en personas sanas de 25-44 años. El alcohol se usó aquí como punto de referencia (en torno al 0,1 %), lo que no significa que la difenhidramina sea 'equivalente' a un número concreto de copas; solo muestra que deterioró la conducción al menos en el mismo grado, y en el criterio principal más. Los resultados se refieren a una dosis única de 50 mg, y el efecto de las dosis repetidas lo decide, entre otras cosas, la tolerancia que se desarrolla, que describimos a continuación.

¿Qué se desprende de esto? El estudio se refiere a la somnolencia y el rendimiento diurnos tras dosis dadas dos veces al día, no al sueño, de modo que no midió directamente si el efecto inductor del sueño se atenúa igual en quienes usan difenhidramina por la noche. Los autores señalan, sin embargo, que es precisamente el efecto sedante el que sustenta el uso de estos fármacos como remedios de venta libre contra el insomnio, de modo que la rápida aparición de tolerancia importa también para esta práctica. Puede inferirse con cautela que tomar a diario un fármaco así 'para dormir' puede dejar de dar el efecto esperado tras unos días, pero esta conclusión es indirecta y no procede de un estudio sobre el insomnio en sí.

Para un conductor, la misma tolerancia no es un argumento para tranquilizarse: la revisión de estudios en carretera señala que la tolerancia a los 4-5 días no significa ausencia total de deterioro para todos los fármacos, y en el simulador incluso una dosis única deterioró la conducción a pesar de no haber sensación de sueño.

La conclusión para el lector es honesta, aunque incómoda: la difenhidramina y otros antihistamínicos 'para dormir' están ampliamente disponibles y se usan, pero la evidencia de su eficacia en el sueño ocasionalmente alterado es modesta, y en la categoría de los antihistamínicos la revisión incluyó solo ensayos con difenhidramina, ninguno con doxilamina. La falta de evidencia de eficacia no significa ausencia de un efecto percibido en una persona concreta, pero sí que el beneficio es incierto, mientras que el riesgo (somnolencia matinal, conducción deteriorada, efectos anticolinérgicos) está documentado. Para el insomnio crónico de larga duración, el método principal recomendado es la terapia cognitivo-conductual del insomnio (TCC-I), que tratamos en una ficha aparte, y no recurrir a un fármaco de farmacia.

Los antihistamínicos de primera generación tienen, además del efecto sedante, un efecto anticolinérgico: bloquean los receptores de acetilcolina, lo que puede causar sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, aceleración del latido cardiaco, trastornos de la visión y, en personas mayores, desorientación y delirium. Los criterios de Beers (lista de medicamentos potencialmente inapropiados en personas de 65 años o más, elaborada por la American Geriatrics Society y actualizada en 2023) enumeran los fármacos de acción anticolinérgica como aquellos que normalmente conviene evitar en personas mayores. Según nuestro conocimiento, los antihistamínicos de primera generación figuran en esa lista desde hace años, pero no citamos la entrada detallada a partir del texto completo de los criterios, por lo que aconsejamos a un lector mayor o a un cuidador comprobarla con un médico o farmacéutico.

Con honestidad sobre las limitaciones: el resumen no notifica un resultado aparte para los antihistamínicos, de modo que las cifras de este estudio no deben trasladarse a la difenhidramina o la doxilamina usadas de forma ocasional. El estudio observacional se refiere a una exposición acumulada, de años, a fármacos prescritos, y la asociación puede deberse en parte a la enfermedad por la que se prescribió el fármaco (por ejemplo, los síntomas tempranos de demencia pueden llevar a tomar algunos fármacos). De este estudio solo se desprende una indicación general: cuantos menos fármacos de fuerte acción anticolinérgica tome una persona mayor, mejor, y al revisar los medicamentos conviene preguntar si alguno es un 'antihistamínico para dormir' comprado sin receta.

Los antihistamínicos son una herramienta eficaz en la alergia, pero no son indiferentes para la vigilia, y las diferencias entre productos son grandes. De los datos disponibles se desprenden unas reglas sencillas: los fármacos de primera generación (difenhidramina y similares) es mejor reservarlos para situaciones en las que no haya que conducir ni trabajar con concentración, y para conducir es mejor elegir los que no deterioraron la conducción en estudios en carretera. La sensación de somnolencia no es una medida fiable. Como somnífero, la difenhidramina tiene evidencia modesta y puede reducir el rendimiento del día siguiente; en personas mayores conviene evitarla en favor de hablar con un médico sobre la causa del insomnio.