Cefalea por abuso de medicación (de rebote): cómo reconocerla y retirar los fármacos

Los criterios ICHD-3 son concretos y difieren según el tipo de fármaco. Lo decisivo es contar los días al mes en que se tomó un fármaco, no el número de comprimidos: un día con un comprimido cuenta igual que un día con cuatro. El diagnóstico requiere dolor de cabeza al menos 15 días al mes en una persona con cefalea previa y abuso regular durante más de 3 meses, y la cefalea no debe explicarse mejor por otro diagnóstico.

Esta tabla explica por qué importa tanto distinguir los fármacos simples de los combinados. Quien toma ibuprofeno 12 días al mes no supera el umbral (15), mientras que una persona que toma un comprimido con paracetamol, cafeína y codeína 12 días ya lo supera (10). Los triptanes y los opioides tienen un umbral más bajo porque aumentan más el riesgo de abuso. Si el número de días se acerca al umbral, es una señal para actuar antes de que la cefalea se instale.

La primera capa es la sensibilización central. El uso frecuente de analgésicos y de fármacos antimigrañosos cambia la forma en que el sistema nervioso procesa el dolor: baja el umbral de excitabilidad de las neuronas trigeminales, se debilitan los sistemas que inhiben el dolor y se remodelan el sistema serotoninérgico y los receptores excitadores. En consecuencia, el dolor aparece con más facilidad y vuelve antes tras el efecto de un fármaco. Esto se ha descrito en estudios neurofisiológicos y de imagen, pero los detalles del mecanismo siguen en investigación, por lo que es conocimiento mecanístico y no un modelo establecido.

La segunda capa es un patrón de conducta: en personas con dolores de cabeza frecuentes, el comprimido se toma a menudo 'por si acaso', ante las primeras señales, en días en que se prevén dificultades, lo que aumenta el número de días con fármaco. A ello se suma la cafeína, que no solo refuerza el efecto analgésico (véase nuestro artículo sobre la cefalea tensional), sino que provoca por sí misma una cefalea de abstinencia tras una interrupción brusca; de la cafeína y el sueño hablamos en textos aparte sobre el café. En las personas que toman opioides se añade al mecanismo la dependencia física, por lo que los opioides se tratan por separado.

Los distintos grupos de fármacos conllevan riesgos distintos. Los triptanes y los opioides causan CAM más rápido, ya con una docena de días al mes durante algunos meses, mientras que los fármacos simples suelen necesitar un abuso más prolongado. Por eso el umbral de los fármacos simples es más alto. No sabemos por qué solo una parte de las personas que abusan de fármacos desarrolla CAM; probablemente influyen factores genéticos, la depresión y la ansiedad concomitantes, la falta de sueño y el estrés crónico.

La herramienta diagnóstica más sencilla es un diario de cefaleas: durante 4–8 semanas anote cada día con dolor y cada día con un fármaco (nombre, dosis). Cuente los días con fármacos por grupos. Ese recuento suele sorprender: mucha gente no se da cuenta de que tomó un comprimido 14 días al mes. Si se supera el umbral o se está cerca, conviene hablar con un médico antes de que la cefalea se instale.

Durante años la regla fue 'primero retirar todo, después iniciar la prevención'. Estudios más recientes muestran que el orden importa y que la retirada no tiene por qué ser el único método. Dos ensayos aleatorizados del Centro Danés de Cefaleas compararon tres estrategias en adultos con CAM y migraña o cefalea tensional.

Reservas importantes: ambos trabajos son estudios abiertos (los pacientes sabían qué tratamiento recibían), realizados en un único centro terciario con pacientes sin enfermedad concomitante grave y sin dependencia de otras sustancias. Los resultados no se trasladan a las personas que abusan de opioides ni a los casos más graves. Un alto consumo de cafeína como 'factor protector' en el seguimiento a un año es una asociación observacional; no se deduce que haya que aumentar el consumo de café, y las guías aconsejan más bien, en general, limitar el exceso de cafeína.

La conclusión práctica de estas fuentes: lo mejor es acordar con un médico un plan en el que se limiten los fármacos de rescate al tiempo que se inicia el tratamiento preventivo del dolor de base, en lugar de confiar en 'apretar los dientes' sin más. La retirada puede ser difícil: durante unos días hasta dos semanas el dolor puede empeorar y pueden aparecer náuseas, insomnio, inquietud e irritabilidad. En ese tiempo el médico puede proponer un tratamiento sintomático. Las guías señalan con claridad que los opioides se retiran en el medio hospitalario.

La CAM no es una enfermedad en sí, sino una complicación del tratamiento de otra: la migraña o la cefalea tensional. Un tratamiento eficaz exige, por tanto, la prevención de esa enfermedad. En la migraña, las guías citan el topiramato, la toxina botulínica tipo A y los anticuerpos anti-CGRP como eficaces también en personas con abuso de fármacos, y en la cefalea tensional la amitriptilina (de la evidencia sobre ella hablamos en el artículo sobre la cefalea tensional). La prevención incluye también métodos no farmacológicos: sueño regular, actividad física, técnicas de relajación y terapia cognitivo-conductual.

La cafeína está presente dos veces en esta historia. Primero, es un ingrediente de muchos comprimidos analgésicos; los fármacos combinados con cafeína tienen un umbral de abuso más bajo (10 días al mes) porque se usan con más facilidad y más a menudo. Segundo, la retirada brusca de la cafeína tras un consumo regular causa un dolor de cabeza propio (descrito aparte en el artículo sobre el insomnio tras dejar la cafeína), que puede superponerse a la cefalea por retirada de los fármacos.

Es por tanto sensato no cambiar bruscamente la cafeína mientras se retiran los fármacos de rescate, sino fijar una dosis estable y moderada y reducirla de forma gradual una vez controlado el dolor. El hallazgo de que un alto consumo de cafeína se asociara a menor riesgo de cefalea crónica tras un año es observacional y no significa que beber café proteja; pudo deberse a que las personas que bebían más café recurrían menos a otros fármacos o tenían un curso más leve. De las dosis de cafeína hablamos en un artículo aparte.

La cefalea por abuso de medicación es uno de los pocos problemas en los que la primera y más barata herramienta es contar: cuántos días al mes tomamos un fármaco y cuál. Cuando se supera el umbral, existe un tratamiento eficaz que se apoya en tres pilares: educación, prevención del dolor de base y, si hace falta, una pausa controlada de los fármacos de rescate. El mejor ensayo disponible sugiere iniciar la prevención de inmediato, junto con la retirada, y no esperar. El abandono brusco y por cuenta propia de los fármacos puede ser peligroso, sobre todo con los opioides, por lo que conviene elaborar el plan con un médico.