Leucocitos en la orina sin síntomas: ¿es una infección?

Los leucocitos son glóbulos blancos. Aparecen en la orina cuando hay inflamación en las vías urinarias o cuando células ajenas a ellas llegan a la muestra. Los laboratorios los informan de varias formas: como número de células por campo de gran aumento en el sedimento, como células por microlitro (analizadores) o de forma semicuantitativa en la tira reactiva (reacción a la esterasa leucocitaria, anotada como '+', '++', '+++'). Los intervalos de referencia y la forma de informar difieren entre laboratorios, por lo que conviene comparar siempre el resultado con el intervalo de tu propio informe.

Conclusión práctica: un resultado aislado y ligeramente elevado de leucocitos en una persona sin síntomas es muy frecuente y significa poco por sí solo, sobre todo si la muestra pudo contaminarse. Más importantes que la cifra son los síntomas, la repetición del resultado y el cuadro clínico. El trabajo de Stamm es antiguo, pero metodológicamente sigue ayudando a entender por qué contar células por campo puede ser poco fiable.

Esta lista es orientativa y no sustituye la valoración médica. Muestra, sin embargo, que antes de llegar a 'infección' existen muchas explicaciones corrientes e inofensivas.

Sobre todo en mujeres, las células de la zona vaginal y vulvar llegan con mucha facilidad a la muestra de orina. Por eso se recomienda lavar la zona alrededor de la uretra y recoger orina de mitad de micción. Curiosamente, las pruebas de que este ritual mejora realmente la calidad de la muestra son más débiles de lo que se cree.

¿Qué se deduce? No que deba despreciarse una recogida correcta, sino que la técnica por sí sola no garantiza una muestra limpia, y que un resultado aislado con muchos leucocitos y células epiteliales planas a menudo dice más de la muestra que del paciente. Por eso, ante un resultado inesperado, una reacción sensata es repetirlo, idealmente fuera de la regla, por la mañana, tras lavar la zona de la uretra, con recipiente estéril y mitad de micción, y en caso de duda con un urocultivo.

La bacteriuria asintomática es la presencia de bacterias en la orina sin síntomas de infección. Es frecuente: según el documento de la USPSTF afecta a un 1–6 % de las mujeres premenopáusicas y a un 2–10 % de las embarazadas, y su frecuencia aumenta con la edad. Una revisión sobre adultos mayores señala que en mujeres mayores supera el 15 % y en centros de cuidados de larga duración llega al 50 %. Estas cifras muestran que en muchas personas las bacterias de la orina son simples 'inquilinas' y no una enfermedad.

Según la lógica de esa guía, la mera presencia de leucocitos en la orina con bacteriuria asintomática no es indicación de tratamiento. El tratamiento tiene sentido donde el beneficio esperado supera el daño: el embarazo y los procedimientos urológicos en los que sangra la mucosa. Los daños del tratamiento innecesario son los efectos adversos de los antibióticos, la alteración del microbioma, la infección por Clostridioides difficile y el aumento de resistencias.

En el embarazo, la bacteriuria asintomática es una indicación para actuar porque, si no se trata, puede conducir a pielonefritis, con complicaciones para la madre y el bebé. Por eso en el control prenatal se solicita de forma rutinaria un análisis de orina y, si es anormal, un cultivo. Conviene saber, sin embargo, que las pruebas no son concluyentes: proceden en buena parte de estudios antiguos.

Un metaanálisis Cochrane de 2019 (15 ensayos, más de 2000 mujeres) indica que el tratamiento antibiótico puede reducir el riesgo de pielonefritis (RR 0,24), de parto prematuro y de bajo peso al nacer, pero la certeza de la evidencia es baja y la mayoría de los ensayos tenía riesgo de sesgo alto o poco claro. Las recomendaciones actuales (por ejemplo, la USPSTF) siguen favoreciendo el cribado en el embarazo, y las decisiones individuales las toma el médico que sigue a la paciente. Nunca debes tratarte por tu cuenta.

En las personas mayores la bacteriuria y la leucocituria son tan frecuentes que una tira positiva aporta poco por sí sola. La aparición de confusión, una caída o debilidad junto con una tira positiva suele llevar a un antibiótico innecesario, aunque esos síntomas tienen muchas otras causas.

Eso no quiere decir que una persona mayor con síntomas claros (fiebre, dolor al orinar, dolor en la zona del riñón) no pueda tener una infección; puede tenerla. Se trata de que la decisión de tratar se base en los síntomas y la valoración médica, no solo en el resultado de la tira.

La leucocituria estéril (piuria estéril) significa leucocitos persistentes en la orina con un cultivo de rutina negativo. No siempre es realmente 'estéril': Stamm describió que la mayoría de las mujeres sintomáticas con leucocituria sin bacteriuria significativa tenían una infección por bacterias en cifras bajas o por Chlamydia trachomatis, que un cultivo ordinario no detecta. Otras causas posibles son el uso previo de antibióticos, cálculos, uretritis, nefritis intersticial (incluida la farmacológica), tuberculosis urinaria, lesiones de la vejiga, incluidos tumores, e inflamaciones vecinas a las vías urinarias.

Por eso, ante una leucocituria persistente sin bacterias, el médico suele repetir la prueba, valorar el sedimento, plantear un cultivo para microorganismos menos habituales, pruebas de infecciones de transmisión sexual (si hubo exposición), revisar los fármacos, valorar los riñones (creatinina, FGe, CAC) y a veces pedir una ecografía. Si la leucocituria se acompaña de sangre en la orina, consulta nuestro artículo aparte sobre la hematuria.

Limitaciones: las guías de la IDSA y la USPSTF son estadounidenses, y algunos de los estudios en que se basan son antiguos. La evidencia sobre el tratamiento de la bacteriuria en el embarazo es de baja certeza, y el estudio de Stamm es de 1983 y trata métodos que han cambiado. Los principios expuestos no se aplican a los niños (en quienes la leucocituria con fiebre requiere otra valoración) ni a personas con sonda o tras un trasplante de órgano, en quienes el manejo puede ser distinto. Este texto no sustituye a una consulta.

El cambio más importante que sugerimos en la forma de pensar sobre este resultado es invertir el orden: primero la pregunta '¿tengo síntomas y estoy en una situación especial (embarazo, procedimiento urológico)?', y solo después '¿qué hay en la orina?'. Los antibióticos son una de las herramientas más valiosas de la medicina moderna, pero cada uso innecesario tiene un precio, que pagamos todos en forma de resistencia. Cuando no duele nada y los leucocitos 'han salido' en un análisis de rutina, la paciencia y repetir la prueba suelen ser la mejor estrategia.