Leucocitos bajos (leucopenia, neutropenia): causas y cuándo es grave

El término leucopenia describe la reducción de la suma de leucocitos, pero en la práctica clínica se distingue qué fracción está baja. La neutropenia (recuento bajo de neutrófilos) es la causa más común de leucopenia y la única que aumenta claramente el riesgo de infecciones bacterianas y fúngicas. La linfopenia (recuento bajo de linfocitos) puede ser consecuencia de una infección aguda, del estrés, de fármacos (corticoides), de enfermedades autoinmunes o de la infección por VIH y tiene otras consecuencias, sobre todo para la inmunidad celular. Su análisis excede este artículo.

Estos umbrales proceden de una revisión para médicos de atención primaria publicada en American Family Physician, que define la neutropenia como un RAN inferior a 1500 por microlitro en adultos y niños mayores de un año y la divide en leve (1000–1500), moderada (500–999) y grave (menos de 500). La guía de expertos de 2026 señala además que la definición depende del origen étnico y de la edad, y que para los adultos blancos la Organización Mundial de la Salud adopta un umbral de 1,8 G/L. Este detalle tiene importancia, como describimos más abajo.

Igual que con las plaquetas, el descenso de los neutrófilos se debe a uno de tres mecanismos: producción reducida en la médula, destrucción o consumo acelerados, o desplazamiento de las células dentro del organismo. La producción reducida se da en déficits vitamínicos y minerales (B12, folato, cobre), por el efecto de fármacos citotóxicos, en la afectación de la médula por enfermedades (síndromes mielodisplásicos, leucemias, fibrosis) y en raras neutropenias congénitas. La destrucción acelerada es sobre todo la neutropenia autoinmune, la farmacológica y la que acompaña a algunas infecciones víricas. El consumo se refiere a infecciones bacterianas graves, en las que los neutrófilos abandonan la sangre en masa.

El tercer mecanismo es la distribución: una parte de los neutrófilos circula por la sangre y otra se adhiere a las paredes de los vasos (reserva marginal) o se acumula en un bazo agrandado (hiperesplenismo). Por eso el recuento en sangre cambia a lo largo del día y por efecto del ejercicio, el estrés, el tabaco o los corticoides, que lo aumentan. De ello se deriva una consecuencia práctica: un único resultado ligeramente bajo, sobre todo sin síntomas, tiene un valor limitado y conviene repetirlo.

Una de las causas más importantes de neutrófilos ligeramente reducidos, que mucha gente desconoce, es una disminución constitucional e inofensiva de su número, antes llamada neutropenia étnica benigna. Se asocia al fenotipo Duffy-null, es decir, a la ausencia de expresión del antígeno Duffy (ACKR1) en los glóbulos rojos, muy frecuente en personas de ascendencia africana y presente también en otras poblaciones de África, Oriente Medio y parte de la cuenca mediterránea. Estas personas tienen fisiológicamente menos neutrófilos, sin mayor riesgo de infección.

¿Qué se desprende de esto? Sobre todo, que un resultado bajo de neutrófilos en una persona con ese origen, sin síntomas y sin antecedentes de infecciones, puede ser una variante de la normalidad y no una enfermedad. Los laboratorios aún suelen aplicar un único intervalo de referencia para todos, por lo que el resultado se marca como reducido. Hay que ser prudentes, sin embargo: este estudio se refiere a un centro de EE. UU. y a un grupo, y el origen por sí solo no excluye otras causas de neutropenia. El fenotipo puede confirmarse mediante estudio genético o determinación del antígeno Duffy, y establecerlo puede ser importante en la práctica, por ejemplo para la elegibilidad a ciertos fármacos (clozapina) y para valorar resultados en pacientes con cáncer. La decisión corresponde siempre al médico.

En muchas personas, los leucocitos bajos con neutrófilos reducidos son consecuencia de una infección vírica reciente. Los virus (gripe, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, sarampión, rubéola, virus de las hepatitis, VIH, parvovirus B19 y otros) pueden frenar temporalmente la producción de neutrófilos en la médula o acelerar su consumo. El descenso suele aparecer en los primeros días de la enfermedad y se resuelve en unas pocas semanas, y el hemograma vuelve a la normalidad por sí solo. Un único resultado ligeramente bajo justo después de una infección, por tanto, no suele requerir un estudio amplio, solo repetirlo a las 2–4 semanas.

Las excepciones a esta regla son los casos en que la neutropenia persiste más de unas semanas, es profunda (inferior a 0,5–1,0 G/L) o se acompaña de otras alteraciones. Entonces hay que buscar otras causas, entre ellas la infección por VIH o por virus de la hepatitis, que pueden tener un curso crónico y que necesitan ser diagnosticadas.

Los fármacos son una causa importante de neutropenia adquirida. La lista es larga e incluye, entre otros, quimioterápicos, antitiroideos (tiamazol y afines), clozapina, sulfasalazina, algunos antibióticos (incluido el trimetoprim con sulfametoxazol), algunos anticonvulsivos (por ejemplo, carbamazepina) y metamizol, un analgésico y antipirético popular en Polonia que en raros casos puede provocar agranulocitosis. Los mecanismos son diversos: efecto tóxico sobre la médula o reacción inmune en la que los anticuerpos destruyen neutrófilos o sus precursores.

La agranulocitosis farmacológica, es decir, una neutropenia muy profunda, es rara pero potencialmente peligrosa. Típicamente se manifiesta con fiebre, dolor de garganta, úlceras en la boca o una infección, y no con un número en un papel. Si aparecen tales síntomas mientras se toman los fármacos citados, hay que hacer sin demora un hemograma y consultar a un médico. Un fármaco solo se suspende por consejo médico, pero si se sospecha agranulocitosis suele ser el primer paso que se da con rapidez. Conviene también informar al médico de los suplementos, porque algunos importan en relación con el cobre (se explica abajo).

El déficit de vitamina B12 o de folato altera la síntesis de ADN en las células de la médula que se dividen rápidamente, lo que puede conducir a un recuento de leucocitos más bajo, junto con anemia y a veces plaquetas bajas. Típicamente se acompaña de un VCM elevado (glóbulos rojos grandes) y de la presencia de neutrófilos hipersegmentados en el frotis, aunque no siempre. La interpretación de las pruebas de B12 y folato se describe en nuestras fichas sobre vitamina B12 y ácido fólico, y cuándo una macrocitosis apunta a esos déficits lo tratamos en el artículo sobre el VCM alto.

Una causa menos conocida es el déficit de cobre, que puede causar anemia, neutropenia (incluso pancitopenia) y alteraciones neurológicas parecidas a las del déficit de B12. Una revisión de la literatura subraya que el déficit de cobre es una causa rara pero corregible de pancitopenia y a veces se reconoce insuficientemente. El riesgo lo aumentan la cirugía bariátrica y otras operaciones digestivas, los síndromes de malabsorción, la nutrición parenteral y la suplementación prolongada con dosis altas de zinc, que inhibe la absorción de cobre. Esto es importante para quienes toman dosis altas de zinc durante muchos meses: el equilibrio de ambos minerales lo tratamos en fichas aparte sobre el zinc. Los déficits vitamínicos son relativamente fáciles de detectar y tratar, por lo que conviene comprobarlos antes de buscar causas más graves.

La neutropenia autoinmune puede ser primaria o acompañar a enfermedades como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide (incluido el raro síndrome de Felty con bazo agrandado). Los anticuerpos destruyen los neutrófilos y el resultado puede variar. En estas enfermedades también suelen estar elevados los marcadores inflamatorios, por ejemplo la VSG, que tratamos en una ficha aparte, aunque la VSG no es específica ni de la leucopenia ni de ninguna de estas enfermedades. El diagnóstico se basa en los síntomas, las pruebas serológicas (anticuerpos antinucleares y otros) y la valoración de un reumatólogo o hematólogo.

Las enfermedades de la médula, como los síndromes mielodisplásicos, las leucemias, la anemia aplásica o la afectación de la médula por cáncer, son una causa más rara, pero determinan la vigilancia en ciertas situaciones. Las señales que aumentan la sospecha son: el descenso de varias series sanguíneas a la vez (anemia, plaquetas bajas y leucopenia juntas), células inmaduras (blastos) en el frotis, una neutropenia muy profunda sin explicación, bazo o ganglios agrandados, pérdida de peso, sudores nocturnos e infecciones recurrentes. En ese caso es necesaria la valoración de un hematólogo, y a menudo también un estudio de médula ósea. La guía de expertos de 2026 sobre la neutropenia crónica grave en adultos señala que la neutropenia crónica grave aumenta la susceptibilidad a infecciones bacterianas y fúngicas y que en muchos pacientes se trata con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF).

El riesgo de infección depende de dos factores: lo bajos que estén los neutrófilos y cuánto dure el estado. Observaciones clásicas de los años sesenta en pacientes con leucemia aguda mostraron que la frecuencia de infecciones aumenta al bajar el recuento de granulocitos y con la duración de la neutropenia, lo que sustenta los umbrales actuales. En la práctica esto significa que un RAN superior a 1,0 G/L normalmente no se asocia a claramente más infecciones, entre 0,5 y 1,0 G/L el riesgo es moderado, y por debajo de 0,5 G/L, sobre todo si persiste, aumenta claramente. Sin embargo, no hay que trasladar estas cifras de una población de pacientes con cáncer a una persona sana con un resultado ligeramente bajo, porque el riesgo depende también de la causa (la neutropenia constitucional o Duffy-null casi no lo aumenta).

La fiebre en una persona con neutropenia grave es una urgencia. En la revisión de American Family Physician, la neutropenia febril se define como una temperatura oral aislada de al menos 101°F (unos 38,3°C) o una temperatura de al menos 100,4°F (38,0°C) mantenida durante una hora, con un RAN inferior a 500 por microlitro, y exige una valoración urgente. Si sabe que tiene los neutrófilos bajos (por debajo de 1,0 G/L) y aparece fiebre superior a 38,0°C, escalofríos o malestar, no espere a una revisión, acuda a un médico o a urgencias.

Esta secuencia se corresponde con la lógica general de las guías sobre neutropenia en adultos: primero se descartan las causas transitorias y reversibles (infección, fármacos, déficits), después las constitucionales y autoinmunes, y por último las enfermedades de la médula. También conviene llevar un sencillo diario de resultados, porque la tendencia en el tiempo dice más que una prueba aislada.

¿Qué hacer mientras tanto? Con neutropenia leve sin síntomas no hacen falta restricciones especiales; bastan una higiene normal, lavarse las manos y reaccionar con rapidez ante la fiebre. Las vacunas y el tratamiento dental se comentan con el médico. Con neutropenia más profunda el médico puede recomendar precauciones adicionales. No suspenda por su cuenta fármacos recetados por motivos importantes ni empiece suplementos 'para las defensas' con la esperanza de que suban los neutrófilos; no hay pruebas fiables de que tales productos aumenten su número en personas sanas.

Por otro lado, un resultado aislado de leucocitos ligeramente reducido (3,5–4,0 G/L) en una persona sana, sin síntomas, tras una infección reciente, suele ser motivo para repetir la prueba y no para preocuparse. No tiene sentido pedir cita enseguida con un hematólogo solo por este resultado, pero tampoco conviene ignorarlo si se repite o desciende.

Conviene recordar también que unos leucocitos 'altos' tras corticoides, ejercicio o tabaco pueden enmascarar un valor de base bajo, y que la hora de la extracción por sí sola cambia el resultado. Para las comparaciones es mejor, por tanto, usar resultados obtenidos en condiciones parecidas.

Los leucocitos bajos son un resultado que con más frecuencia resulta leve, pero que no debe descartarse automáticamente. Tres preguntas son clave: cuál es el recuento absoluto de neutrófilos, desde cuándo existe ese resultado y si hay otras alteraciones o síntomas. Las respuestas se encuentran en un hemograma con fórmula repetido, la revisión de fármacos y pruebas sencillas de déficits. Si tiene fiebre con neutrófilos bajos, no espere; si el resultado es leve y estable y usted se encuentra bien, una variante constitucional es muy probable. En nuestra serie sobre resultados atípicos del hemograma tratamos también las plaquetas altas y bajas, los eosinófilos altos y el VCM alto.