Hidratación y cálculos renales — ¿cuánto reduce realmente el riesgo de recidiva?

Los cálculos renales son una de esas afecciones en las que el primer episodio raramente es el último. Un cálculo renal se forma cuando en la orina se acumula una concentración demasiado alta de sustancias cristalizables — con mayor frecuencia oxalato de calcio — que, en lugar de permanecer disueltas, empiezan a formar depósitos. El episodio en sí puede ser excepcionalmente doloroso (un dolor intenso, tipo cólico, en la zona lumbar que irradia hacia la ingle es uno de los motivos clásicos de consulta en urgencias), pero lo que convierte a los cálculos renales en un problema a largo plazo es su tendencia a recidivar en personas que ya los han experimentado una vez.

Es precisamente esta alta tasa de recidiva lo que hace que la pregunta "¿cómo prevengo el próximo cálculo?" sea, en la práctica clínica, tan importante como el tratamiento del propio episodio agudo. Es exactamente esta pregunta la que intenta responder uno de los estudios más clásicos en este campo — un ensayo prospectivo aleatorizado realizado en Italia, con un periodo de seguimiento de cinco años, que describimos en detalle a continuación.

Vale la pena aclarar desde el principio el tono de este texto: no es otro artículo que desmiente un mito o advierte contra una intervención sobrevalorada. Es el caso contrario — una de las pocas situaciones en la medicina del estilo de vida en las que un consejo simple, barato y prácticamente libre de efectos secundarios (beber más agua) está respaldado por evidencia realmente sólida y de varios años procedente de un ensayo aleatorizado, y no solo por la intuición del sentido común.

El mecanismo que vincula la hidratación con el riesgo de cálculos es relativamente fácil de entender y está bien fundamentado en la fisiología renal. La orina es una solución acuosa en la que se disuelven, entre otras cosas, calcio, oxalato, ácido úrico y fosfatos. Cuanta menos agua haya por una cantidad dada de estas sustancias — es decir, cuanto más concentrada esté la orina —, más fácilmente su concentración supera el umbral de solubilidad y comienza un proceso de cristalización que, con el tiempo, puede llevar a la formación de un cálculo.

Aumentar el volumen de orina eliminada mediante una mayor ingesta de líquidos actúa, por tanto, directamente sobre la fuente del problema: diluye la orina, reduce la concentración de las sustancias cristalizables y disminuye el tiempo que permanecen en las vías urinarias en una forma concentrada y propensa a la cristalización. Es una intervención que actúa directamente sobre el mecanismo, y no solo sobre una correlación estadística — una de las razones por las que merece la pena examinarla más de cerca.

Que la diferencia en el volumen urinario basal entre las personas que forman cálculos y las personas sanas es real lo demuestran los datos del estudio descrito a continuación: los hombres con cálculos de oxalato de calcio tenían un volumen urinario diario medio de 1057 ± 238 ml, frente a 1401 ± 562 ml en los hombres sanos del grupo control (diferencia estadísticamente significativa, p<0,0001). Se observó una diferencia similar en las mujeres: 990 ± 230 ml en las pacientes con cálculos frente a 1239 ± 440 ml en las mujeres sanas (p<0,001). Fue precisamente esta observación la que sirvió de base para diseñar una intervención dirigida directamente a aumentar el volumen urinario mediante una mayor ingesta de agua.

La evidencia más sólida de que una mayor ingesta de agua reduce realmente el riesgo de recidiva de cálculos sigue siendo el estudio clásico del equipo de Borghi, de la Universidad de Parma, publicado en el Journal of Urology en 1996. A pesar de su antigüedad, este estudio sigue siendo uno de los más citados en urología precisamente porque combina aleatorización, un periodo de seguimiento de cinco años y criterios de valoración firmes (una recidiva real de cálculos, y no solo un cambio en un parámetro urinario).

Tan importante como el número de recidivas es el hecho de que, en el grupo de alta ingesta de agua, las recidivas que sí se produjeron aparecieron más tarde — de media, después de más de 38 meses en lugar de 25. Esto significa que, incluso en los pacientes en los que la intervención no evitó por completo la recidiva, prolongó el periodo asintomático en más de un año. En la práctica clínica, esto se traduce en menos episodios de dolor, menos visitas a urgencias y menos procedimientos de extracción de cálculos en un periodo determinado de la vida del paciente.

Lo que sí podemos afirmar a partir del mecanismo descrito anteriormente es, sin embargo, práctico y aplicable sin necesidad de conocer una cifra exacta de litros: el objetivo es aumentar el volumen de orina eliminada lo suficiente como para que esté claramente diluida y no concentrada. En la práctica clínica, un indicador sencillo y popular de autocontrol es el color de la orina — una orina clara, de color amarillo pajizo, suele indicar una buena hidratación y una menor concentración de sustancias cristalizables, mientras que una orina oscura, de un amarillo intenso, es una señal de que la cantidad de líquidos es probablemente insuficiente.

La cantidad de líquidos necesaria para lograr este efecto varía según el peso corporal, el clima, la actividad física, la sudoración y la dieta, por lo que un enfoque más razonable que una cifra rígida en litros es observar la propia orina y ajustar la ingesta de líquidos para mantenerla clara la mayor parte del día — y, en caso de duda, comentar un objetivo concreto e individual con un médico, especialmente en presencia de enfermedad renal o cardíaca coexistente, donde una hidratación excesiva puede estar contraindicada.

También es importante hacer una distinción: este artículo trata sobre la prevención de la recidiva, no sobre el tratamiento de un episodio agudo de cálculos. Un dolor cólico intenso, fiebre, sangre en la orina o retención urinaria requieren una consulta médica urgente y un manejo clínico adecuado — a veces farmacológico, a veces mediante procedimientos (por ejemplo, litotricia) —, y una mayor hidratación por sí sola no es un tratamiento para un cálculo agudo ya enclavado, sino una estrategia para prevenir episodios futuros.

También conviene recordar que, en una parte de los pacientes con cálculos (especialmente con hipercalciuria coexistente, es decir, una excreción urinaria elevada de calcio), los propios autores del estudio señalaron que el mero aumento de la cantidad de agua puede no ser suficiente, y que puede ser necesario un manejo dietético o farmacológico adicional, elegido individualmente por un médico o urólogo.

Es difícil encontrar muchos ejemplos en la medicina del estilo de vida en los que una recomendación tan sencilla — beber más, procurar que la orina esté clara — esté respaldada por una evidencia tan sólida y de varios años procedente de un ensayo aleatorizado. No es una intervención de moda ni mediática; es, literalmente, un clásico de la urología, citado desde hace casi tres décadas precisamente porque es raro que algo tan barato y tan seguro funcione con un efecto tan bien documentado.