Índice FIB-4 y otros índices de fibrosis hepática sin biopsia: cómo leer el resultado

El índice FIB-4 se desarrolló en 2006 en pacientes con coinfección por VIH y virus de la hepatitis C. En el trabajo de Sterling y cols., la fórmula quedó así: edad (en años) por AST (U/L), dividido por el producto del recuento de plaquetas (10^9/L, es decir, miles por microlitro) y la raíz cuadrada de la ALT (U/L). Necesita, pues, cuatro números de una misma extracción de sangre más un dato demográfico, y el cálculo cabe en la calculadora del móvil.

¿Por qué estos cuatro valores? La edad se incluye porque la fibrosis se acumula durante años, de modo que el riesgo aumenta con la edad. La relación entre AST y ALT tiende a subir a medida que avanza la fibrosis (hablamos de ello en el artículo sobre la AST mayor que la ALT). El recuento de plaquetas tiende a bajar con la hipertensión portal y el empeoramiento de la función hepática. La combinación de estas características distingue mejor la fibrosis avanzada que los parámetros aislados. En el trabajo original (832 pacientes, puntuación de Ishak), el área bajo la curva ROC fue de 0,765, y con un umbral inferior a 1,45 el valor predictivo negativo de fibrosis avanzada fue del 90 % con una sensibilidad del 70 %; un umbral superior a 3,25 dio una especificidad del 97 %. Esos umbrales, no obstante, se referían a la coinfección VIH/VHC, no a la esteatosis.

En el hígado graso se citan con más frecuencia otros umbrales que los del trabajo original: 1,3 y 2,67. Una fuente es el estudio de Shah y cols. (2009), que comparó el FIB-4 con otros siete índices no invasivos en 541 adultos con NAFLD. La mediana del FIB-4 fue de 1,11, y el área bajo la curva ROC para la fibrosis avanzada fue de 0,802, superior a la del índice de fibrosis de la NAFLD (0,768), la relación AST/ALT (0,742) o el APRI (0,730). Un FIB-4 ≤1,30 tuvo un valor predictivo negativo del 90 % y ≥2,67 un valor predictivo positivo del 80 %.

Observe la segunda parte de las conclusiones de los autores: con una especificidad fijada en el 90 % (FIB-4 = 1,93), la sensibilidad para detectar fibrosis avanzada fue de solo el 50 %. Dicho de otro modo, el FIB-4 es mejor que otros índices simples, pero está lejos de ser perfecto: su valor radica sobre todo en que un resultado bajo descarta bien una enfermedad avanzada y uno alto la sugiere. Por eso un resultado intermedio (que es frecuente) necesita una segunda prueba, distinta.

Como la edad forma parte de la fórmula, el FIB-4 se comporta de manera diferente en distintos grupos de edad. El índice se diseñó y validó principalmente en personas de 35 a 65 años. En personas mayores, la edad por sí sola eleva el resultado, lo que produce muchos falsos positivos. En personas jóvenes, la edad es tan baja que el resultado rara vez supera el umbral aunque haya una enfermedad real.

La conclusión práctica es doble. Primero, si tiene 65 años o más y su FIB-4 está algo por encima de 1,3, no lo tome como una alarma: el médico puede aplicar un umbral más alto (en torno a 2,0) o solicitar una segunda prueba. Segundo, si tiene 35 años o menos y factores de riesgo (obesidad, diabetes, ALT claramente elevada), un FIB-4 normal no debe tranquilizarle por completo, porque en este grupo el índice detecta mal la enfermedad. En ambos casos la decisión corresponde al médico, no a su propia interpretación de un número.

Como el FIB-4 da con frecuencia un resultado intermedio, la práctica actual se basa en dos pasos: un índice barato obtenido de pruebas de rutina y, si el resultado es incierto, una segunda prueba más precisa. La segunda prueba puede ser el ELF (Enhanced Liver Fibrosis), un análisis de sangre que mide marcadores de remodelación de la matriz extracelular, o la elastografía de transición (FibroScan), que mide la rigidez del hígado en kilopascales. De la propia elastografía escribimos en nuestra ficha de la base de conocimiento.

De especial interés en la práctica ambulatoria son los datos de muestras poblacionales y de atención primaria. En el estudio de Srivastava y cols. (2019), un algoritmo de dos pasos, FIB-4 y después la prueba ELF, se evaluó en 3012 pacientes con NAFLD; el uso de la ruta detectó cinco veces más casos de fibrosis avanzada y cirrosis (OR 5,18) con un 81 % menos de derivaciones innecesarias a consultas especializadas. En el estudio de Kjaergaard y cols. (2023), con 3378 participantes de la población general y de grupos de riesgo, el ELF solo (umbral ≥9,8) dio bastantes menos falsos positivos (11 %) que el FIB-4 (35 %) y el NFS (45 %), y una estrategia de FIB-4 seguido de ELF en los casos inciertos dio un 8 % de falsos positivos, un 4 % de falsos negativos y un 88 % de clasificaciones correctas.

La diabetes tipo 2 es un grupo especial: la fibrosis avanzada es más frecuente, de modo que incluso una buena prueba de cribado tiene un valor predictivo negativo menor. En el metaanálisis de Han y cols. (2024), con 12 estudios y 5624 pacientes con NAFLD y diabetes tipo 2, con los umbrales bajos (1,3–1,67) la sensibilidad fue de 0,74, la especificidad de 0,62, el valor predictivo negativo de 0,82 y el positivo de 0,49. Con los umbrales altos (2,67–3,25), la sensibilidad bajó a 0,33 pero la especificidad subió a 0,92. Los autores juzgaron moderada la exactitud del FIB-4 y señalaron el número limitado de estudios y su heterogeneidad; el valor predictivo negativo con el umbral bajo no alcanzaba 0,90 cuando la prevalencia de fibrosis avanzada superaba el 30 %.

Entre los demás índices no invasivos figuran el APRI (relación AST/plaquetas), el índice de fibrosis de la NAFLD (que además exige peso corporal, estado de diabetes y albúmina) e índices simples como la relación AST/ALT. Frente a ellos, el FIB-4 obtuvo los mejores resultados en los estudios y es el más sencillo de usar, por lo que se convirtió en el índice del primer paso en la mayoría de las rutas actuales. Las recomendaciones de sociedades científicas (entre ellas la EASL en 2021 y la AASLD en 2023) basan la primera etapa de la valoración de la fibrosis en este tipo de pruebas no invasivas, y los umbrales y algoritmos concretos pueden diferir; conviene preguntar a su médico qué reglas aplica su centro.

El FIB-4 es una herramienta excepcionalmente valiosa, porque convierte pruebas de rutina baratas en información sobre el pronóstico, y también es fácil sobrevalorarla o infravalorarla. Lo más sensato es tratarlo como el primer filtro de una ruta de dos pasos: un resultado bajo permite centrarse con tranquilidad en el estilo de vida, uno alto o intermedio lleva a pruebas más precisas. Si pertenece a un grupo de riesgo (obesidad, diabetes, resistencia a la insulina, enzimas elevadas de forma persistente), vale la pena pedir a su médico que calcule el FIB-4 en la próxima ocasión; es una conversación sencilla que puede detectar una enfermedad antes de que dé síntomas.