Sangre en el semen (hemospermia): causas y cuándo hacer pruebas

El semen es una mezcla de espermatozoides de los epidídimos y de líquidos de las glándulas accesorias: las vesículas seminales (aproximadamente el 60–70 % del volumen), la próstata y las pequeñas glándulas uretrales. La sangre puede proceder de cualquiera de estos lugares, y también de los conductos deferentes, la uretra o la vejiga. Los vasos de pared fina de la mucosa de las vesículas seminales y la próstata son vulnerables, ya sea por inflamación, traumatismo, calcificaciones o tras un procedimiento.

En la práctica las causas se dividen en varios grupos. Entre las inflamatorias e infecciosas figuran la prostatitis y la inflamación de las vesículas seminales, la uretritis (incluida la clamidiana) y la epididimitis; entre las mecánicas, los cálculos y calcificaciones de las vesículas seminales o de la próstata, los quistes, las estenosis y la obstrucción de los conductos eyaculadores; entre las iatrogénicas, la biopsia de próstata, la cistoscopia, el sondaje, la radioterapia o braquiterapia pélvica y la vasectomía. Menos frecuentes son las lesiones vasculares, los tumores (de próstata, vesículas seminales, testículo o vejiga) y las causas sistémicas: hipertensión, trastornos hemorrágicos, enfermedades hepáticas y tratamiento anticoagulante. En muchísimos casos, a pesar de las pruebas, no se encuentra una causa clara.

Ambas series tienen limitaciones que hay que tener presentes. La primera utiliza datos de facturación: permite contar los cánceres diagnosticados, pero no se sabe si se hicieron pruebas a todos y no hay certeza sobre la exactitud de la codificación. La segunda procede de un solo centro de referencia, por lo que pudo incluir pacientes con más riesgo que la población general. Aun así, el cuadro es coherente: la gran mayoría de los casos es benigna y el cáncer es raro, aunque no imposible, sobre todo después de los 40 años, edad a partir de la cual, en el gran análisis, se diagnosticó en el 0,11 % de los hombres con hemospermia, frente al 0,01 % por debajo de ella.

Si la sangre en el semen apareció tras una biopsia de próstata, es la situación más frecuente y, por lo general, la menos preocupante. La aguja daña vasos de la próstata y de las vesículas seminales, y la sangre en el semen puede verse durante varias semanas y a veces más tiempo, y normalmente no requiere tratamiento. Por eso los médicos suelen advertir a los pacientes de esta evolución antes del procedimiento. Aun así, conviene acudir al médico si la hemospermia se acompaña de fiebre, escalofríos, dolor o dificultad para orinar (posible complicación infecciosa), o si el sangrado es muy abundante o no muestra tendencia a ceder.

Reglas similares se aplican a otros procedimientos pélvicos: cistoscopia, sondaje, vasectomía, braquiterapia o radioterapia. En estas situaciones se sabe de dónde procede la sangre, así que normalmente basta la observación. Cuando la hemospermia no se resuelve tras varias semanas o empeora, el médico puede plantear pruebas adicionales. Un caso aparte son los episodios recurrentes tras una larga abstinencia sexual o tras una actividad sexual muy intensa: muchos se resuelven solos, pero no hay buenos datos que permitan atribuir el síntoma solo a esos factores, de modo que una recurrencia merece valoración.

La base es la anamnesis: duración y número de episodios, color y cantidad de sangre, sangre en la orina, dolor, fiebre, síntomas urinarios (frecuencia, urgencia, chorro débil), contactos sexuales de riesgo, procedimientos recientes, traumatismos pélvicos, fármacos que se toman (sobre todo anticoagulantes y antiagregantes), enfermedades asociadas (hipertensión, enfermedades hepáticas, trastornos hemorrágicos) y viajes a regiones donde existe esquistosomiasis. Después, la exploración física: de genitales, ingles y escroto, tacto rectal (próstata) y medición de la presión arterial. La prueba de laboratorio básica es el análisis de orina, que detecta una hematuria que cambia la valoración del riesgo, con cultivo si hay síntomas de infección.

El PSA se solicita a veces en hombres mayores de 40–50 años, pero su interpretación en la hemospermia requiere cautela: la inflamación, una eyaculación reciente, la instrumentación y la biopsia pueden elevar el resultado, por lo que lo mejor es comentar la medición con el médico y, en caso de duda, repetirla cuando hayan desaparecido las causas transitorias. De las causas de un PSA elevado distintas del cáncer escribimos aparte. En el análisis de Hakam solo al 11,9 % de los hombres con hemospermia benigna se les determinó el PSA, y aun así se diagnosticaron pocos cánceres; esto no es un argumento para renunciar al PSA en hombres de riesgo, solo una indicación de que la decisión es individual.

La imagen no es necesaria en todos los casos. En un hombre joven con un episodio, un análisis de orina negativo y una presión arterial normal, la mayoría de los médicos se limitan a la observación. La imagen se plantea cuando la hemospermia recurre o persiste, aparece después de los 40 años, se acompaña de otros síntomas o cuando las primeras pruebas no explican la causa. Se suele empezar por la ecografía: transrectal (TRUS) de la próstata y las vesículas seminales, eventualmente con ecografía escrotal, que detecta quistes, cálculos, dilataciones y algunas lesiones focales. La resonancia (sobre todo de próstata y pelvis) tiene mayor resolución de tejidos blandos y se elige ante recurrencias, ecografía equívoca o sospecha de tumor; es, sin embargo, más costosa y menos accesible. La cistoscopia se realiza sobre todo cuando coexiste hematuria o hay sospecha de lesiones de vejiga o uretra.

La sangre en el semen merece atención, no pánico. El resultado de la evaluación suele ser tranquilizador, pero unas pocas pruebas sencillas ordenan el cuadro y permiten encontrar los pocos casos cuya causa requiere tratamiento. Una actitud razonable es acudir al médico con prontitud pero sin alarma en el primer episodio, hacer un estudio completo ante recurrencias o después de los 40 años y reaccionar de inmediato ante las señales de alarma. La evidencia en la que nos apoyamos procede de estudios observacionales y revisiones de calidad moderada.