Hongos en las uñas (onicomicosis): tratamiento oral y tópico, y si funcionan los remedios caseros

Una uña engrosada, amarillenta, quebradiza o que se despega no es prueba de un hongo. Pueden parecerse la psoriasis ungueal, una lesión, microtraumatismos repetidos en calzado ajustado, el liquen plano o cambios propios de la edad. Por eso los ensayos clínicos de fármacos incluyen en sus análisis solo a personas con diagnóstico confirmado por microscopía, cultivo o histología. Tratar sin confirmación expone a efectos adversos y costes sin garantía de que exista siquiera una diana.

El resultado tiene una consecuencia importante: un cultivo negativo no descarta un hongo, porque este método detecta aproximadamente la mitad de los casos. Una tinción PAS positiva, a su vez, confirma la presencia de elementos fúngicos en la uña pero no determina la especie. Otro estudio con análisis de clases latentes (106 pacientes) mostró que los métodos difieren en sensibilidad y especificidad y que cada centro debería evaluar su propia estrategia. En la práctica, un médico puede por tanto combinar dos pruebas, y el paciente debe saber que un único resultado negativo no siempre cierra el asunto.

Una razón más para confirmar: los autores de la revisión de 2023 sobre la seguridad de los fármacos orales recomiendan que, tras un primer fracaso del tratamiento, se confirme de nuevo el diagnóstico y se considere la prueba de sensibilidad a los antifúngicos. Si alguien sigue teniendo la uña alterada después de una pauta completa, no siempre significa que el hongo sea resistente: puede ser una enfermedad completamente distinta.

Para quien simplemente quiere saber si los fármacos orales funcionan, la respuesta es: sí, y con claridad. La diferencia con el placebo es grande y la calidad de las pruebas en esta comparación se valoró como alta. Conviene, no obstante, leerlo con honestidad: un riesgo relativo indica cuántas veces más a menudo ocurre la curación, no qué proporción de personas se curará en la práctica. La revisión Cochrane no ofrece una única cifra sencilla del tipo «X de cada 100 personas», y las tasas de curación de cada ensayo dependían de la definición (curación clínica, micológica o completa) y de la gravedad.

La terbinafina resultó probablemente más eficaz que los azoles, con un riesgo similar de efectos adversos. La griseofulvina, un fármaco más antiguo, tenía una eficacia parecida a la de los azoles pero provocaba efectos adversos con más frecuencia y ya no se prefiere en esta enfermedad. Esto concuerda con la revisión de 2023, que señala que el ketoconazol y la griseofulvina ya no se usan en la onicomicosis por motivos de seguridad y menor eficacia.

El mismo primer autor, en un metanálisis en red distinto sobre monoterapia de 2020 (26 ensayos, 8.136 pacientes), mostró que las probabilidades de curación micológica con terbinafina continua de 250 mg o itraconazol continuo de 200 mg fueron significativamente mayores que con el tratamiento tópico, mientras que el fluconazol, las pautas en pulsos y los fármacos tópicos no diferían significativamente entre sí. Los dos análisis no ofrecen, pues, una imagen idéntica, y conviene recordarlo: proceden de conjuntos de ensayos y comparaciones distintos, y ninguno sustituye la decisión del médico basada en el paciente, sus medicamentos y sus enfermedades asociadas.

El médico fija la duración y la dosis según la ficha técnica; aquí solo damos las conclusiones de los estudios. El sentido práctico de estos datos es el siguiente: no hay una ventaja clara de la pauta en pulsos sobre la continua, por lo que la elección puede depender de la comodidad, las interacciones y la tolerancia, y la terbinafina rinde al menos tan bien como las alternativas en los análisis. A veces decide otro medicamento que toma el paciente, porque la terbinafina y el itraconazol interactúan con otros fármacos.

La preocupación por el hígado con los antifúngicos está justificada y, a la vez, a menudo es exagerada. La revisión sobre la seguridad de los fármacos orales en la onicomicosis (Gupta et al., 2023) señala que la terbinafina, el itraconazol y el fluconazol tienen numerosas interacciones a través del citocromo P450, que pueden favorecer efectos adversos hepáticos, renales, cutáneos, cardiovasculares, neurológicos y hematológicos. Los autores recomiendan pruebas de función hepática antes de empezar cualquier fármaco oral, sobre todo cuando está clínicamente indicado.

De ello se derivan algunas reglas para el lector. Antes del tratamiento, hay que decir al médico todos los medicamentos y suplementos que se toman, así como las enfermedades del hígado y el consumo de alcohol. Los resultados de las pruebas hepáticas (ALT, AST, GGT) realizadas antes del tratamiento y, a criterio del médico, durante él permiten detectar un problema pronto; explicamos su interpretación en nuestra ficha sobre las pruebas hepáticas. Síntomas como fatiga marcada, orina oscura, ictericia, náuseas persistentes o dolor bajo las costillas del lado derecho requieren contactar con urgencia con un médico, que decidirá si hay que suspender el fármaco.

¿Qué se deduce de esto? Los preparados tópicos tienen sentido sobre todo en las formas leves, cuando solo afectan a parte de la lámina y no hay afectación de la matriz, y para personas que no pueden tomar fármacos orales. Exigen perseverancia: la mayoría de los ensayos duró de 48 a 52 semanas, y aplicar un esmalte o una solución a diario durante un año puede resultar más difícil para los pacientes que una pauta de comprimidos de unos meses. Los resultados de los distintos preparados no son directamente comparables, porque se basan en ensayos aislados, y algunas comparaciones tenían pruebas de baja calidad.

Conviene saber que el tratamiento tópico a veces se combina con el limado o la retirada de la parte afectada de la lámina (desbridamiento); los autores del ensayo sobre el aceite del árbol del té que comentamos más abajo consideraron esa combinación una estrategia inicial razonable. También hay que recordar que el efinaconazol y el tavaborol provocaron con más frecuencia reacciones locales (dermatitis, vesículas, reacciones en el lugar de aplicación), aunque la intensidad fue por lo general leve.

Este es uno de los pocos ensayos aleatorizados con aceite del árbol del té en los hongos de las uñas; la tasa de curación micológica (18 %) es baja y se basa en la comparación con un preparado igualmente débil. Otro estudio pequeño (60 personas) describió un 80 % de curaciones con una crema que combinaba butenafina (un antifúngico) con el aceite, pero ese resultado no puede atribuirse al aceite, porque la butenafina es en sí un antifúngico, y sobre el trabajo se publicó un comentario aparte en la misma revista. Quien quiera usar el aceite como complemento debe saber que puede irritar la piel alrededor de la uña y que no sustituye un tratamiento cuya eficacia se ha demostrado.

El láser es un método más reciente y más caro. La revisión Cochrane de 2020 se basó para el láser Nd:YAG de 1064 nm en tres ensayos (112 participantes) y no halló un efecto micológico confirmado, con una certeza muy baja respecto a los efectos adversos. No se deduce que ningún láser vaya a funcionar nunca, solo que las pruebas actuales de ensayos bien controlados no permiten prometer la curación. Antes de pagar una serie de sesiones, conviene preguntar si la clínica se apoya en ensayos aleatorizados con grupo de control.

Los hongos de las uñas no son para todos un mero problema estético. Las personas con diabetes, mala circulación periférica, neuropatía o inmunidad debilitada deberían tomarse más en serio los cambios en las uñas de los pies, porque una lámina dañada y engrosada puede favorecer rozaduras e inflamación de la piel del pie. El metanálisis de 2026 citado describe una mayor frecuencia de onicomicosis en personas con trastornos metabólicos (53,96 % entre las muestras analizadas), pero son datos de baja certeza procedentes de estudios en centros, no la prueba de que una de cada dos personas con diabetes tenga un hongo.

Para las personas con diabetes, el consejo práctico no consiste en elegir un fármaco, sino en el cuidado integral del pie: inspección regular, calzado adecuado, control de la glucemia (hablamos de los marcadores de la diabetes en nuestras fichas sobre diabetes y hemoglobina glucosilada) y consulta con el médico antes de empezar el autotratamiento. La elección de un fármaco oral en personas que toman muchos medicamentos de forma crónica exige comprobar las interacciones y la función hepática.

Una cautela similar se aplica al embarazo y la lactancia, las enfermedades del hígado, la insuficiencia cardíaca y la toma de fármacos que interactúan con el citocromo P450. No damos aquí consejos detallados de dosificación, porque exigirían leer la ficha técnica de un preparado concreto; solo señalamos que en estos grupos la decisión sobre el tratamiento oral la toma el médico, y que el tratamiento tópico y la observación pueden ser una opción de partida más segura.

Los datos sobre recaídas son más débiles que los de la curación en sí. En la revisión Cochrane de 2017, pruebas de baja calidad sugerían que la terbinafina y los azoles podrían reducir la proporción de recaídas frente al placebo (por ejemplo RR 0,05; IC del 95 %: 0,01–0,38 para la terbinafina en un estudio con 35 personas), sin que se demostrara diferencia entre ellos. Las cifras proceden de ensayos aislados y pequeños, por lo que no deben servir para calcular las propias probabilidades.

En los hongos de las uñas el orden importa: primero el diagnóstico, después el tratamiento, y los experimentos solo al final. Las pruebas respaldan mejor la terbinafina y el itraconazol por vía oral, con los preparados tópicos como opción para los cambios leves o cuando los comprimidos no convienen. El láser y los remedios caseros es mejor considerarlos un posible complemento, no la base de la terapia, y no pagar por ellos como si la curación estuviera garantizada. El mayor enemigo del éxito es interrumpir el tratamiento demasiado pronto y pasar por alto la fuente de reinfección, es decir, la piel de los pies y el calzado.