Epilepsia: síntomas, tipos de crisis y tratamiento — una revisión completa

Una crisis epiléptica aislada —es decir, un episodio de actividad eléctrica anormal, excesiva o sincronizada de las neuronas del cerebro— puede ocurrir en muchas circunstancias (fiebre alta en un niño, deshidratación grave, abstinencia de alcohol, traumatismo craneal agudo) y no significa por sí sola epilepsia. La epilepsia es una tendencia duradera del cerebro a generar crisis, y según la definición clínica práctica suele diagnosticarse tras al menos dos crisis no provocadas separadas por más de 24 horas, o tras una única crisis no provocada si el riesgo de otra es igualmente alto que tras dos crisis (por ejemplo, ante una alteración estructural clara en las pruebas de imagen cerebral).

Esta distinción tiene relevancia práctica: una única crisis convulsiva tras una noche sin dormir y deshidratación en un festival de música es una situación clínica completamente distinta a la de crisis recurrentes y no provocadas en una persona sin un factor desencadenante claro. La epilepsia es una de las enfermedades neurológicas graves más frecuentes del mundo, y sus causas son extraordinariamente variadas: desde factores genéticos, pasando por malformaciones del desarrollo cerebral, ictus, tumores, infecciones del sistema nervioso central, hasta la epilepsia de causa desconocida (idiopática), en la que, pese a un estudio diagnóstico minucioso, no se logra identificar una causa concreta.

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) introdujo en 2017 una clasificación operativa actualizada de los tipos de crisis, organizándolas según tres criterios principales: el lugar de inicio de la crisis (focal, generalizada o de inicio desconocido), el estado de conciencia durante una crisis focal (conciencia conservada o alterada) y los síntomas predominantes al inicio de la crisis (motores o no motores).

En la práctica, esto significa, por ejemplo, que una crisis focal con conciencia conservada (antes llamada "parcial simple") puede manifestarse únicamente como una sensación atípica, un hormigueo en una extremidad o una alteración pasajera del olfato, sin pérdida de conciencia, lo que a veces el propio paciente minimiza erróneamente como una "sensación extraña" y no como una crisis epiléptica. En cambio, las crisis tónico-clónicas generalizadas (antes "gran mal") son la forma de epilepsia más reconocible, aunque no la única, en el imaginario popular.

Esta diversidad del cuadro clínico es una de las razones por las que el diagnóstico de epilepsia a veces se retrasa, especialmente en crisis focales sin pérdida de conciencia o en las crisis de ausencia en niños, que el entorno puede interpretar erróneamente como un momento de distracción. La clave del diagnóstico es recoger un patrón detallado y reproducible de los episodios, idealmente descrito también por un testigo, ya que el propio paciente a menudo no recuerda lo ocurrido durante una crisis con conciencia alterada.

La base del diagnóstico de la epilepsia sigue siendo una anamnesis clínica detallada —la descripción de las propias crisis, las circunstancias en que ocurren y los posibles factores desencadenantes— complementada con una electroencefalografía (EEG), que registra la actividad eléctrica del cerebro y permite detectar alteraciones características de la epilepsia (por ejemplo, puntas, ondas agudas) incluso fuera de la crisis. Un EEG estándar y rutinario, de 20-30 minutos de duración, detecta anomalías epileptiformes solo en una parte de los pacientes con epilepsia; un resultado normal en una única prueba no descarta el diagnóstico, por lo que, ante una sospecha clínica firme, se recurre a pruebas repetidas, con privación de sueño, o a una monitorización de vídeo-EEG a largo plazo, especialmente en caso de dificultades diagnósticas o cuando se planifica un tratamiento quirúrgico.

La resonancia magnética cerebral se recomienda en la mayoría de los adultos con epilepsia de diagnóstico reciente para buscar una causa estructural de las crisis (por ejemplo, esclerosis del hipocampo, malformación cortical, secuelas de un ictus o un tumor), lo que es relevante tanto para establecer el pronóstico como para elegir el tratamiento, y en algunos casos para valorar la idoneidad de un tratamiento quirúrgico. Además, se suelen realizar análisis de sangre para descartar causas metabólicas de las crisis (alteraciones electrolíticas, hipoglucemia), que pueden imitar una epilepsia sin serlo realmente.

La elección del fármaco antiepiléptico (anticonvulsivo) depende sobre todo del tipo de crisis y del tipo de epilepsia (focal frente a generalizada), así como de la edad, el sexo, las enfermedades concomitantes y las posibles interacciones con otros medicamentos. El objetivo del tratamiento es el control completo de las crisis con el menor número posible de efectos adversos; en la mayoría de los pacientes esto se logra ya con el primer o el segundo fármaco empleado.

En las epilepsias generalizadas, incluidas las epilepsias generalizadas idiopáticas, el valproato sigue siendo el fármaco con la eficacia mejor documentada, con una salvedad importante: debido al alto riesgo de malformaciones congénitas y trastornos del neurodesarrollo en el niño, se evita el valproato siempre que sea posible en mujeres en edad fértil, en favor de alternativas como la lamotrigina o el levetiracetam. La decisión sobre el fármaco concreto y su dosificación corresponde siempre al neurólogo tratante, que tiene en cuenta el perfil individual del paciente.

Aunque en la mayoría de los pacientes se logra un buen control de las crisis con fármacos, en una parte de ellos —a pesar de un tratamiento correctamente elegido— las crisis persisten. La Liga Internacional contra la Epilepsia ha desarrollado una definición precisa, hoy ampliamente utilizada, de este estado.

La epilepsia sigue siendo una de las enfermedades neurológicas más infravaloradas socialmente, en parte porque su cuadro clínico es mucho más amplio de lo que sugiere la imagen popular de convulsiones y pérdida de conciencia. Una clasificación precisa de las crisis, un diagnóstico sistemático y un tratamiento de primera línea bien elegido permiten a la mayoría de los pacientes llevar una vida plenamente activa, y una definición clara de la farmacorresistencia ofrece un punto de referencia concreto, basado en la evidencia, a partir del cual conviene buscar más opciones en lugar de seguir con más intentos por ensayo y error.