Cefalea tensional: síntomas, causas y qué ayuda (fármacos, hábitos, ejercicio)

El diagnóstico se basa en la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3, 3.ª edición, 2018). La cefalea tensional dura de 30 minutos a 7 días y cumple al menos dos de cuatro características: localización bilateral, carácter opresivo o de presión (no pulsátil), intensidad leve o moderada y ausencia de empeoramiento con la actividad física habitual. Además, no hay náuseas ni vómitos, y la fotofobia y la fonofobia no aparecen juntas: se admite como máximo una de ellas.

La clasificación divide la cefalea tensional según su frecuencia. La forma infrecuente aparece menos de una vez al mes, la forma episódica frecuente entre 1 y 14 días al mes durante más de tres meses, y la forma crónica al menos 15 días al mes durante más de tres meses. Esta distinción no es académica: decide si basta con el tratamiento de la crisis o hay que plantearse la prevención, y con qué rapidez amenaza el uso excesivo de medicamentos.

La cefalea tensional y la migraña se confunden a menudo, y ambas pueden coexistir en la misma persona. La migraña suele ser unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a intensa, empeora con el movimiento y se acompaña de náuseas o de la combinación de fotofobia y fonofobia; una crisis dura de 4 a 72 horas. La cefalea tensional es más leve, bilateral, no pulsa y no empeora con el movimiento. Si casi todos los dolores de cabeza obligan a tumbarse en una habitación oscura, es más probable la migraña; sus causas y su tratamiento los tratamos aparte en el artículo sobre la migraña.

La trampa diagnóstica es que una migraña leve se confunda con una cefalea tensional y, a la inversa, una cefalea tensional crónica con 'migraña', lo que lleva a fármacos equivocados (por ejemplo los triptanes, que no funcionan en la cefalea tensional pura). Ayuda una prueba sencilla: durante 4 a 6 semanas, anotar en un diario si el dolor pulsaba, si hubo náuseas, si el movimiento lo empeoraba, cuántas horas duró y qué fármacos se tomaron. Ese registro acelera y simplifica la consulta médica.

La primera capa es periférica. En la cefalea tensional episódica se supone la participación de una mayor sensibilidad de los músculos y fascias del cráneo, el cuello y los hombros (la llamada sensibilidad muscular pericraneal), que aumenta al mantener mucho tiempo una postura, al apretar las mandíbulas y bajo estrés. A veces hay puntos gatillo dolorosos y contractura muscular, pero su relación causal con el dolor sigue discutida: los músculos pueden ser tanto causa como consecuencia del dolor.

La segunda capa es central y es clave para entender la forma crónica. Con dolores de cabeza frecuentes y prolongados, el sistema nervioso se vuelve hipersensible: las neuronas de las astas posteriores de la médula y del núcleo del trigémino responden con más fuerza a estímulos que antes no dolían, y los mecanismos que inhiben el dolor se debilitan. Este proceso (sensibilización central) explica por qué en la cefalea tensional crónica el masaje del cuello o la relajación muscular a menudo no bastan, y por qué ayudan los fármacos que actúan sobre la transmisión central, como la amitriptilina. Hay que subrayar que es un modelo mecanístico, basado sobre todo en estudios neurofisiológicos; no se traduce directamente en conclusiones terapéuticas firmes.

Entre los factores que en los datos observacionales se han vinculado con más frecuencia a las crisis de cefalea tensional están el estrés psicológico y la tensión emocional, la falta o la alteración del sueño, el trabajo prolongado con el ordenador en postura forzada, saltarse comidas y la deshidratación, apretar los dientes (más en nuestro artículo sobre el bruxismo) y el exceso de cafeína o su retirada brusca. Son factores desencadenantes y de mantenimiento, no una 'causa' en el sentido de una única lesión; por eso una buena estrategia suele ser varios cambios pequeños a la vez y no una sola intervención.

Los dos fármacos mejor estudiados, disponibles sin receta, son el ibuprofeno y el paracetamol. Ambos análisis proceden de revisiones Cochrane que reunieron ensayos aleatorizados controlados con placebo en adultos con cefalea tensional episódica frecuente. Su conclusión es a la vez tranquilizadora y sobria: los fármacos funcionan, pero la diferencia con el placebo es pequeña, porque el placebo y la evolución natural del dolor aportan buena parte de la mejoría.

La conclusión práctica: si recurrimos a un fármaco de rescate, la dosis importa; en los estudios el paracetamol solo funcionó con 1000 mg en el adulto (no con 500 mg), y el ibuprofeno con 400 mg. El efecto se desarrolla en una o dos horas, así que la ausencia de mejoría a los 20 minutos no significa que el fármaco no funcione. También conviene recordar las limitaciones: el ibuprofeno y otros AINE sobrecargan el estómago y los riñones y pueden elevar la presión arterial, y el paracetamol por encima de las dosis recomendadas daña el hígado; la dosis diaria la fijan el prospecto y el médico, sobre todo con enfermedad hepática o renal o úlceras.

La cafeína en los preparados combinados es por tanto de doble filo: refuerza ligeramente el efecto analgésico, pero también favorece el uso excesivo; los comprimidos con cafeína entran en el grupo de los fármacos combinados, para los que el umbral de uso excesivo es ya de 10 días al mes (más en el artículo sobre la cefalea por abuso de medicación). Los rituales de cafeína (varios cafés al día más un comprimido) pueden mantener por sí mismos el dolor mediante un ciclo de abstinencia; de la cafeína y el sueño hablamos en textos aparte sobre el café.

La prevención se plantea cuando los dolores de cabeza son frecuentes (sobre todo 15 días al mes o más), dificultan claramente el funcionamiento o cuando hay que tomar comprimidos con tanta frecuencia que amenaza el uso excesivo. El fármaco preventivo mejor documentado es la amitriptilina, un antidepresivo tricíclico que se usa en el dolor a dosis generalmente inferiores a las de la depresión, se introduce de forma gradual y únicamente con receta médica.

Este resultado hay que leerlo con cautela. El efecto de la amitriptilina es real en los ensayos, pero el intervalo de confianza es amplio, la calidad de la evidencia baja, y la dosis de 100 mg (usada en los ensayos analizados) resulta en la práctica a menudo difícil de mantener por somnolencia, boca seca, estreñimiento, aumento de peso y alteraciones del ritmo cardíaco en personas predispuestas. La decisión sobre la prevención es por tanto siempre individual: tiene en cuenta las enfermedades cardíacas, el glaucoma, el aumento de próstata, otros medicamentos y la edad. No recurra por su cuenta a antidepresivos ni aumente las dosis.

Los métodos no farmacológicos tienen un sentido especial en la cefalea tensional porque no conllevan riesgo de uso excesivo de medicamentos. Sin embargo, las pruebas son menos impresionantes de lo que sugieren las guías populares. Una de las revisiones más recientes es un metaanálisis en red por componentes de ensayos sobre ejercicio (aeróbico, de fuerza y de estiramiento) en adultos con cefalea tensional.

¿Qué se deduce? Fomentar el ejercicio regular es razonable: el ejercicio redujo la intensidad del dolor, y el entrenamiento de fuerza obtuvo el mejor resultado. Al mismo tiempo, concluir que 'estirar solo perjudica' sería sobreinterpretar un único modelo estadístico basado en muy pocos ensayos. La versión honesta es: las pruebas son preliminares, y lo más seguro es que la actividad física en general ayuda en el dolor crónico y no perjudica.

Con otros métodos la situación es parecida. Las técnicas de relajación, el entrenamiento de biofeedback (incluido el EMG), la terapia cognitivo-conductual, la terapia manual y la acupuntura tienen resultados positivos en la cefalea tensional en la literatura, pero los ensayos suelen ser pequeños, difíciles de enmascarar y muy heterogéneos, por lo que la certeza de la evidencia es baja. Desde el punto de vista del paciente esto significa: merece la pena probar lo que es seguro, accesible y agradable (caminar, entrenamiento de fuerza, yoga, ejercicios respiratorios, ergonomía del puesto de trabajo), valorar el efecto tras 6–8 semanas de regularidad y no considerar ninguno de estos métodos una solución garantizada.

El sueño irregular es uno de los desencadenantes de la cefalea tensional descritos con más frecuencia, y el propio dolor de cabeza altera el sueño, creando un círculo vicioso. Horarios fijos para acostarse y despertarse, limitar la cafeína por la tarde y tratar el insomnio (preferiblemente con métodos cognitivo-conductuales) son por tanto una parte razonable del plan, sin prometer, claro está, que eliminen el dolor. De las formas prácticas de mejorar el sueño hablamos en nuestros artículos sobre el insomnio y la higiene del sueño.

La cefalea tensional es un diagnóstico que se establece tras descartar rasgos de alarma, por lo que conviene conocer las situaciones en que la etiqueta 'tensional' no basta. La lista siguiente se basa en las listas de síntomas de alarma (las llamadas banderas rojas) de uso habitual y no es exhaustiva.

La cefalea tensional es una dolencia en la que el mayor daño suele hacerlo no el dolor en sí, sino una reacción mal elegida: comprimidos diarios, más cafés, sueño recortado o, por el contrario, ignorar un dolor que necesita estudio. Las pruebas de cada fármaco son modestas pero coherentes: beneficios pequeños y reales y pocos efectos adversos con un uso razonable. El mayor valor no está, pues, en buscar un remedio milagroso, sino en un diario de dolores de cabeza, unos pocos hábitos estables, un límite de días con comprimido y una consulta rápida ante cualquier señal de alarma.