Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca: ¿en qué se diferencian y cómo se diagnostican realmente?

En el lenguaje cotidiano, "intolerancia al gluten" se usa indistintamente para al menos tres afecciones diferentes: la enfermedad celíaca (una enfermedad autoinmune), la sensibilidad al gluten no celíaca (un conjunto de síntomas sin marcadores autoinmunes) y la alergia al trigo (una reacción inmunitaria mediada por IgE, mecanísticamente más cercana a la alergia alimentaria clásica). Este artículo se centra en las dos primeras, ya que son las que más se confunden entre sí, pese a tener una biología, un pronóstico y un abordaje diagnóstico completamente distintos.

La enfermedad celíaca es una enfermedad autoinmune en la que la ingesta de gluten —una proteína presente en el trigo, el centeno y la cebada— desencadena, en personas genéticamente predispuestas, una reacción inmunitaria que destruye las vellosidades del intestino delgado, encargadas de absorber los nutrientes. Tiene marcadores bien definidos y medibles: anticuerpos específicos en sangre y un aspecto característico de la mucosa intestinal en la biopsia. La sensibilidad al gluten no celíaca (SGNC, del inglés non-celiac gluten sensitivity), en cambio, es un diagnóstico de exclusión: se establece cuando síntomas similares a los de la celiaquía remiten tras eliminar el gluten, pero las pruebas de celiaquía y de alergia al trigo son normales. La ausencia de un biomarcador claro para la SGNC es clave para entender la controversia que se describe más adelante en este texto.

El proceso diagnóstico estándar de la celiaquía se apoya en dos elementos que deberían realizarse antes de que el paciente elimine el gluten de su dieta; eliminarlo antes de las pruebas puede dar un resultado falsamente negativo, ya que los hallazgos inmunológicos requieren la presencia de gluten en la dieta para ser detectables. El primer paso es un análisis de sangre para detectar anticuerpos antitransglutaminasa tisular de clase IgA (comprobando a la vez el nivel total de IgA, para descartar un déficit de IgA que daría un resultado falsamente negativo). Con un resultado positivo, la biopsia duodenal por endoscopia, que evalúa la atrofia vellositaria característica, sigue siendo el estándar.

La parte más instructiva de esta historia se refiere a la sensibilidad al gluten no celíaca, y en concreto a cómo el mismo equipo de investigación de la Universidad de Monash, en Australia, primero demostró un efecto específico del gluten, para después refutarlo ellos mismos dos años más tarde en un estudio diseñado con mayor rigor.

Este estudio, publicado en una revista de gastroenterología de prestigio, se consideró durante un tiempo la primera prueba científica sólida de la existencia de la sensibilidad al gluten no celíaca como entidad propia. El mismo equipo de investigación, consciente de las limitaciones de su propio estudio anterior —sobre todo, no haber controlado otros componentes de la dieta que podían diferir entre grupos—, diseñó a continuación un estudio destinado a cerrar esa brecha.

Esta distinción tiene importancia práctica: ante la sospecha de sensibilidad a los productos de trigo, tras descartar celiaquía y alergia al trigo mediante análisis de sangre, conviene considerar, con ayuda de un dietista, probar una dieta baja en FODMAP como hipótesis independiente, en lugar de asumir automáticamente que el problema debe ser el gluten. Sobre la propia dieta baja en FODMAP y su uso en problemas intestinales escribimos con más detalle en nuestra base de conocimiento.

Este solapamiento de síntomas es precisamente la razón por la que el autodiagnóstico "a ojo" no es fiable: tanto la celiaquía como otras causas de síntomas intestinales (incluida la intolerancia a los FODMAP, el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado u otras enfermedades inflamatorias intestinales) pueden presentar un cuadro clínico muy similar, cuya distinción requiere pruebas, no solo observación.

La historia de los estudios de Biesiekierski y colaboradores de 2011 y 2013 es un ejemplo poco habitual y digno de destacar de cómo debería funcionar la ciencia: el mismo equipo, al ver las limitaciones de su propio estudio anterior, diseñó un experimento más riguroso y publicó un resultado que cuestionaba sus propios hallazgos previos, en lugar de aferrarse a la primera tesis, más llamativa.

Para alguien que sospeche que tiene un problema con el gluten o el trigo, la conclusión práctica más importante es el orden de los pasos: primero descartar la celiaquía con análisis de sangre siguiendo una dieta normal, y solo después, si el resultado es negativo, considerar otras hipótesis —incluidos los FODMAP—, idealmente con ayuda de un dietista, en lugar de una eliminación prolongada y sin confirmar de toda una categoría de productos de cereales por cuenta propia.