Cribado con PSA: por qué es una de las decisiones más controvertidas de la medicina preventiva

El PSA (antígeno prostático específico) es una de las pruebas de sangre que más se solicitan en hombres mayores de 50 años. El mecanismo y los valores de referencia básicos de esta prueba se describen con más detalle en nuestro artículo sobre el PSA y la salud de la próstata; aquí nos centramos en una cuestión distinta, que divide desde hace décadas a urólogos, oncólogos y autores de guías clínicas: ¿deberían los hombres asintomáticos someterse de forma sistemática al cribado del cáncer de próstata mediante PSA, o no?

Esta pregunta no tiene una respuesta única y evidente, y la magnitud con que ha cambiado la respuesta oficial de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) en los últimos quince años es, en sí misma, un buen indicador de lo difícil que resulta este tema. Entender el origen de esta controversia —no la biología del PSA en sí, sino el equilibrio entre beneficios y perjuicios de cribar a toda una población de hombres asintomáticos— es clave para mantener una conversación informada con el médico sobre si conviene hacerse la prueba y cuándo.

La USPSTF califica las recomendaciones preventivas en una escala de letras, donde A y B significan recomendación de prueba sistemática, C una decisión individual tras hablar con el médico, y D una recomendación contraria a la prueba sistemática. En 2012, la agencia calificó el cribado con PSA para todos los hombres, independientemente de la edad, con una D: una recomendación contraria al cribado sistemático.

Seis años después, tras un análisis más detallado de los datos de los grandes ensayos aleatorizados descritos en el siguiente apartado, y tras críticas que señalaban que la recomendación D de 2012 no tenía suficientemente en cuenta el beneficio del cribado en hombres más jóvenes, la USPSTF revisó su postura.

El origen de la mayor controversia son los resultados de dos grandes ensayos aleatorizados de cribado, publicados casi simultáneamente en 2009 en el New England Journal of Medicine —uno estadounidense, otro europeo— que llegaron a conclusiones en parte distintas.

En el centro de la controversia hay una característica biológica del propio cáncer de próstata, no un defecto de la prueba del PSA en sí. El cáncer de próstata es un tumor con una evolución clínica inusualmente variable: desde formas agresivas que pueden poner en peligro la vida en pocos años, hasta formas tan lentas, llamadas indolentes, que muchos hombres mueren por otras causas antes de que el tumor llegue a dar síntomas. Los estudios de autopsias muestran desde hace tiempo que focos microscópicos de cáncer de próstata están presentes en una proporción considerable de hombres mayores que nunca tuvieron, ni habrían tenido, ningún síntoma relacionado con este cáncer.

El problema es que ni la prueba del PSA ni siquiera la biopsia permiten distinguir de forma fiable, en el momento del diagnóstico, qué tumor concreto es la forma agresiva que requiere tratamiento y cuál es la forma indolente que sería más seguro dejar sin intervenir. Como resultado, un PSA elevado conduce a una biopsia, y detectar cáncer en la biopsia, incluso de bajo grado, ha llevado históricamente con frecuencia a un tratamiento (prostatectomía o radioterapia), aunque parte de esos cánceres nunca habría puesto en peligro la vida del paciente.

El segundo elemento del problema son las complicaciones reales, no solo teóricas, del propio proceso diagnóstico y del tratamiento. La biopsia de próstata conlleva riesgo de sangrado, infección y, en raras ocasiones, complicaciones que requieren hospitalización. El tratamiento radical (prostatectomía, radioterapia) conlleva un riesgo considerable de incontinencia urinaria y disfunción eréctil, que pueden ser permanentes. Para un hombre cuyo cáncer nunca habría progresado a una enfermedad sintomática, estas complicaciones son un coste puro sin un beneficio correspondiente, y eso es precisamente lo que significa el sobretratamiento.

Esto no significa que el cribado con PSA carezca de valor: significa que su valor depende de un equilibrio individual entre beneficios y perjuicios que varía entre pacientes según la edad, la esperanza de vida, los antecedentes familiares y las prioridades personales sobre cómo cada persona valora el riesgo de complicaciones del tratamiento frente al riesgo de pasar por alto un cáncer agresivo.

Aunque la decisión final siempre es individual, los datos de ambos grandes ensayos y la recomendación de la USPSTF permiten trazar un panorama general. El cribado con PSA se considera con mayor frecuencia una opción razonable para hombres de 55 a 69 años sin enfermedades significativas que reduzcan la esperanza de vida, especialmente con antecedentes familiares de cáncer de próstata o pertenencia a un grupo con riesgo documentado más alto para este cáncer.

Por el contrario, el cribado se desaconseja, según la recomendación D de la USPSTF, en hombres de 70 años o más, ya que la esperanza de vida y la evolución típicamente lenta de la mayoría de los cánceres de próstata hacen que los posibles perjuicios por sobrediagnóstico y sobretratamiento superen el beneficio escaso, si es que existe, en términos de prolongar la vida. Esta distinción por edad es una de las conclusiones concretas más importantes de toda esta controversia: la edad y el estado de salud general del paciente importan más para la decisión de cribado que la mera disponibilidad de la prueba.

La controversia en torno al cribado con PSA no existe porque la prueba sea mala ni porque los médicos no sepan qué hacer: existe por una ambigüedad biológica real y difícil de resolver del cáncer de próstata, una enfermedad con una evolución muy variable. Es uno de los mejores ejemplos de la medicina preventiva de que la respuesta a si conviene hacerse una prueba no tiene por qué ser, y en este caso no debería ser, un sí o un no único y universal: puede, y debe, depender de las circunstancias y los valores de cada paciente.