TRT y alopecia androgenética: ¿acelera la terapia con testosterona la caída del cabello?

Esto explica una paradoja bien conocida en la práctica clínica: dos hombres con una dosis y forma de testosterona idénticas, con niveles hormonales en sangre muy similares, pueden tener destinos completamente distintos en cuanto al cabello: uno nota un adelgazamiento acelerado en pocos meses, el otro no ve ningún cambio ni tras años de terapia. A continuación explicamos el mecanismo detrás de esto y lo que dicen los datos genéticos más recientes de grandes estudios poblacionales al respecto.

La alopecia androgenética no la causa directamente la testosterona, sino la dihidrotestosterona (DHT), un andrógeno más potente formado a partir de la testosterona por la enzima 5-alfa-reductasa, presente en las células de la papila dérmica en la base del folículo piloso. La DHT se une al receptor de andrógenos con mucha más fuerza que la propia testosterona, y es este complejo DHT-receptor el que, en folículos genéticamente susceptibles, desencadena la miniaturización: los sucesivos ciclos de crecimiento del cabello producen pelos progresivamente más cortos y menos pigmentados (vello), hasta que el folículo deja finalmente de producir un pelo visible.

Es fundamental señalar que la actividad de la 5-alfa-reductasa y la densidad del receptor de andrógenos no se distribuyen de forma uniforme por todo el cuero cabelludo. En las zonas frontal y de la coronilla (típicas del patrón masculino), la actividad enzimática y la densidad de receptores son mucho mayores que en la región occipital (parte posterior de la cabeza), de ahí el patrón clásico y bien conocido de entradas en la frente y adelgazamiento en la coronilla, con una banda de cabello preservada en la nuca, que incluso se usa como zona donante en los trasplantes capilares, ya que esos folículos son relativamente resistentes a la DHT independientemente de su concentración.

Esta es la parte más importante, y menos intuitiva, del mecanismo: la investigación indica que la susceptibilidad a la alopecia androgenética depende principalmente de la sensibilidad del receptor de andrógenos y de la actividad local de la 5-alfa-reductasa en los folículos pilosos, no de la testosterona total circulante en sangre. Hombres con niveles de testosterona bajos, normales y altos pueden desarrollar por igual una alopecia androgenética si son genéticamente susceptibles, y a la inversa, algunos hombres con niveles de testosterona altos, incluso suprafisiológicos, nunca desarrollan un adelgazamiento significativo si sus receptores de andrógenos son menos sensibles.

Dado que la genética es el factor decisivo y no la dosis de testosterona, el mejor predictor disponible en la práctica de si la TRT acelerará la caída del cabello es el historial familiar y el estado actual, basal, de tu cabello. Los hombres cuyo padre, abuelo materno o hermanos han tenido una calvicie de patrón masculino clara y de aparición temprana tienen estadísticamente más probabilidades de ver ese proceso acelerado por cualquier terapia que aumente la disponibilidad de andrógenos, incluida la TRT, independientemente de la dosis o la forma de administración que elijan.

Existen comercialmente pruebas genéticas que evalúan específicamente la longitud de la repetición CAG en el gen del receptor de andrógenos, pero su valor predictivo práctico para un solo paciente es limitado: el efecto mostrado en estudios poblacionales es estadísticamente significativo pero pequeño, y la alopecia androgenética es un rasgo poligénico influido por muchos otros loci, no solo por el receptor de andrógenos. En la práctica clínica, documentar el estado basal del cabello, por ejemplo con fotos tomadas antes de iniciar la terapia, puede ser tan útil, a veces incluso más, que una sola prueba genética.

Un segundo mito, igualmente común, afirma lo contrario: que la alopecia androgenética es una consecuencia inevitable de la TRT para todos los pacientes, lo que lleva a algunos hombres a retrasar por miedo una decisión terapéutica bien justificada, a pesar de tener un hipogonadismo documentado y beneficios reales de tratarlo. En realidad, una parte importante de los hombres en TRT a largo plazo no notan ningún cambio significativo en su cabello, lo que depende de la susceptibilidad individual determinada genéticamente, no del hecho de estar en terapia en sí.

La pregunta “¿la TRT causa caída del cabello?” es, en el fondo, la pregunta equivocada; la correcta es “¿soy genéticamente susceptible a la alopecia androgenética y, si lo soy, acelerará la TRT un proceso que probablemente me habría ocurrido de todos modos?”. Esta distinción, confirmada por amplios datos genéticos del UK Biobank, debería cambiar cómo abordan los hombres esta preocupación antes de empezar la terapia: no como una lotería dependiente de la dosis, sino como un proceso cuyo riesgo puede estimarse razonablemente antes de la primera inyección, simplemente observando el historial familiar.