PSA elevado: causas distintas del cáncer de próstata y qué hacer después

El PSA es una enzima fabricada por las células de la glándula prostática, de la que una pequeña cantidad pasa a la sangre. Cualquier proceso que aumente el número de células prostáticas, dañe su barrera o irrite la glándula puede elevar la concentración de PSA en sangre. El cáncer es uno de esos procesos, pero de ningún modo el único, ni siquiera el más frecuente. Por eso un resultado por encima del rango del laboratorio suele ser el comienzo de una conversación con el urólogo, no su final.

Este artículo trata precisamente las causas no malignas de un PSA elevado y cómo las distinguen los médicos de los cambios que requieren una biopsia. No resuelve el debate sobre el valor del cribado masivo —a esa controversia dedicamos un texto aparte— ni describe el tratamiento del cáncer de próstata. La información sobre la prueba en sí, su interpretación y su papel en el diagnóstico está en la ficha sobre el PSA y la próstata de nuestra base de conocimiento.

Lo clave es mantener las proporciones. Por un lado, la mayoría de los hombres con un PSA ligeramente elevado no tiene cáncer, así que el pánico carece de sentido. Por otro, no hay que tranquilizarse solo con la frase 'seguro que es el aumento de tamaño', porque a veces coexisten ambas situaciones. Es razonable, por tanto, sacar de la ecuación los factores transitorios, repetir la prueba y, si el resultado persiste, usar las herramientas actuales, ante todo la resonancia magnética de próstata.

El PSA es una proteína que licúa el semen. En la próstata se encuentra en una concentración enorme y en la sangre en cantidades aproximadamente un millón de veces menores. En condiciones normales, la estructura de la glándula, con sus finos conductos y una barrera entre la luz y los vasos sanguíneos, limita el paso del PSA a la sangre. Cuando esta estructura se altera, el PSA pasa con más facilidad y su concentración en sangre aumenta.

Hay tres vías principales hacia un PSA más alto. La primera es una mayor masa de glándula: cuanto más tejido prostático, más PSA, lo que explica el aumento con la edad y con el crecimiento benigno. La segunda es el daño o la irritación de la barrera, por inflamación, traumatismo, un procedimiento, la eyaculación o la presión. La tercera son los cambios en la propia arquitectura celular, entre ellos un tumor, en el que el PSA pasa a la sangre con más facilidad. Las dos primeras vías son mucho más frecuentes, pero ninguna es la 'firma' de una enfermedad concreta.

En la sangre el PSA existe en dos formas: unido a proteínas y libre. La relación entre PSA libre y total puede ser útil, porque en el cáncer el porcentaje de PSA libre suele ser menor, y en enfermedades benignas como la HBP mayor. Es, sin embargo, una herramienta auxiliar, especialmente útil en la llamada zona gris de los resultados, y no una prueba decisiva por sí sola.

Los factores citados pueden darse a la vez. Un varón mayor de 60 años con la próstata aumentada que tuvo relaciones sexuales y montó en bicicleta el día antes de la extracción puede tener un resultado inflado por tres motivos, ninguno relacionado con el cáncer. Por eso es tan importante repetir la prueba en condiciones estandarizadas.

Un estudio clásico de 1995 intentó responder a una pregunta práctica: ¿por qué el PSA está claramente elevado en algunos hombres aunque biopsias repetidas no muestran cáncer? Los autores compararon dos grupos de hombres con múltiples biopsias negativas y un tacto rectal sospechoso.

De este trabajo se desprende una conclusión práctica: una glándula grande y una inflamación subclínica 'explican' una parte considerable de la elevación del PSA en hombres sin cáncer. Además, la inflamación puede ser asintomática: no tiene por qué causar dolor ni fiebre y aun así eleva el PSA. Por eso el médico pregunta por los síntomas urinarios, los antecedentes de infecciones y el volumen de la próstata (valorado en ecografía o resonancia). Puede leer más sobre el aumento de tamaño, sus síntomas y su tratamiento en la ficha sobre la hiperplasia benigna de próstata.

Conviene, sin embargo, recordar una limitación: explicar una subida del PSA por inflamación o aumento de tamaño no exime de una evaluación posterior si el resultado es alto o va en aumento. Ambas situaciones pueden coexistir con un cáncer, y el mero hecho de que la próstata sea grande no excluye que dentro de la glándula haya una lesión que requiera biopsia. Por eso indicadores como la densidad del PSA, el PSA libre y la imagen de resonancia son tan valiosos.

Los factores transitorios son el grupo de causas más fácil de controlar: se pueden evitar o al menos esperar a que pase su efecto. El mejor documentado es el efecto de la eyaculación.

En la práctica muchos urólogos aconsejan abstenerse de relaciones sexuales y masturbación durante varios días antes de la extracción, para asegurarse de que la eyaculación no altere el resultado. Del mismo modo conviene evitar el ciclismo intenso justo antes de la prueba, aunque las revisiones de los estudios sobre ello no han dado resultados unívocos: algunos trabajos mostraron un aumento del PSA tras una salida larga, otros ningún efecto, y las muestras fueron en general pequeñas. Un compromiso razonable es simplemente pasar un día o dos sin bicicleta.

El tacto rectal realizado por el médico, según la mayoría de las fuentes, afecta al PSA solo ligeramente, pero por convención la sangre se extrae antes si ambas exploraciones se planifican el mismo día. La biopsia, la cistoscopia o el sondaje elevan el PSA durante más tiempo, por lo que tras esos procedimientos se suele planificar una nueva determinación al cabo de unas semanas. Una infección urinaria debe curarse antes de interpretar el resultado; el 'tratamiento por si acaso' rutinario con un antibiótico sin signos de infección no se recomienda de forma generalizada y conviene comentarlo con el urólogo.

Durante años se consideró 4 ng/ml el valor límite, pero el enfoque moderno parte de que el riesgo es continuo y depende de la edad, el volumen de la próstata, los antecedentes familiares y otros indicadores. En hombres jóvenes las concentraciones típicas son bajas: en un estudio poblacional alemán en varones sin enfermedad prostática (edad mediana 46 años) el PSA mediano rondaba 0,8 ng/ml, y los valores aumentan con la edad junto con el volumen de la glándula. Los límites superiores orientativos que se citan a menudo suben desde unos 2,5 ng/ml en la cuarta década de la vida hasta unos 6,5 ng/ml en la octava, pero no son reglas rígidas y difieren entre fuentes.

La densidad del PSA es la concentración de PSA dividida por el volumen de la próstata. La idea es sencilla: una glándula grande 'tiene derecho' a producir más PSA, así que la misma concentración preocupa más en una próstata pequeña que en una grande. Una densidad baja (en la práctica se toma a menudo como orientación un umbral de unos 0,15 ng/ml por ml) apunta a una causa benigna, y una alta a seguir el estudio. Calcularla exige una estimación fiable del volumen, que dan la ecografía transrectal o la resonancia, por lo que estas pruebas son tan importantes en este contexto.

El PSA libre es más útil cuando el PSA total está en la zona gris, aproximadamente 4–10 ng/ml. Un porcentaje bajo de PSA libre (aproximadamente inferior al 10–15 %) se asocia con mayor probabilidad de cáncer, y uno alto (superior a cerca del 25 %) con mayor probabilidad de causa benigna. Como otros indicadores, el PSA libre no es un veredicto definitivo, pero ayuda a decidir si el estudio posterior es urgente.

Aparte están los fármacos. Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida), usados en el aumento de tamaño de la próstata, reducen el PSA más o menos a la mitad en alrededor de un año, lo que significa que el resultado real debe interpretarse tras multiplicarlo por un factor de corrección (normalmente en torno a 2). En cambio, el tratamiento con testosterona puede elevar algo el PSA, y su control es un elemento estándar del seguimiento. Hay que informar al médico de todos los fármacos que toma antes de interpretar el resultado.

Si tras eliminar los factores transitorios el PSA sigue elevado o va en aumento, el estándar en muchos centros es hoy la resonancia magnética de próstata antes de la biopsia. Permite valorar el volumen de la próstata y, sobre todo, señalar zonas sospechosas de cáncer clínicamente significativo a las que dirigir la biopsia o, cuando la imagen es tranquilizadora, evitar la biopsia por completo. Describimos la prueba en la ficha sobre la resonancia magnética, y el diagnóstico del aumento de tamaño y la valoración del volumen en ecografía en la ficha sobre la ecografía.

Para el lector al que inquieta un PSA elevado, de aquí se desprende una cosa: el recorrido moderno es más suave y menos invasivo que antes. La resonancia puede actuar como 'filtro' que permite a una parte de los hombres evitar la biopsia, y si hace falta biopsia, puede hacerse con más precisión. Esto no significa que la resonancia sea infalible: en PROMIS su especificidad fue del 41 %, de modo que una imagen sospechosa no equivale a cáncer. La decisión sobre los siguientes pasos se toma junto con el urólogo, sobre la base del conjunto: PSA, su dinámica, densidad del PSA, volumen de la próstata, tacto rectal y resultado de la resonancia.

Existe también el mito contrario: 'mi PSA es normal, así que seguro que no tengo cáncer'. La verdad es que algunos cánceres de próstata se desarrollan con PSA bajo, y un valor aislado no sustituye la valoración del conjunto, incluido el tacto rectal, los antecedentes familiares y la tendencia de los resultados en el tiempo. Para los hombres de grupos de mayor riesgo (cáncer de próstata en padre o hermano, mutaciones en los genes BRCA) puede ser razonable un control más estrecho.

Un tercer malentendido se refiere a las formas de 'bajar el PSA'. Los suplementos anunciados como reductores del PSA no tienen pruebas sólidas, y su uso puede enmascarar cambios y retrasar el diagnóstico. Si el PSA está elevado, la reacción correcta es establecer la causa, no intentar bajar la cifra en sí.

Los síntomas citados se deben con más frecuencia a causas benignas, pero requieren evaluación. Por otro lado, la ausencia de síntomas no significa que todo esté bien: el cáncer de próstata temprano no suele darlos. Por eso la decisión de vigilancia se basa en el PSA, la edad y los factores de riesgo, y no solo en cómo se siente uno.

Un PSA elevado es un resultado que merece una reacción serena y metódica. Primero eliminamos los factores transitorios y repetimos la prueba; después valoramos el volumen de la próstata, la densidad del PSA y la fracción libre y, si el resultado sigue suscitando dudas, recurrimos a la resonancia antes de una posible biopsia. En la mayoría de los casos detrás de la subida hay aumento de tamaño o inflamación, y el diagnóstico moderno permite evitar procedimientos innecesarios sin pasar por alto lesiones reales.