ALT elevada sin consumo de alcohol: causas

En nuestra entrada sobre las pruebas hepáticas (ALT, AST, GGT) describimos la ALT como una enzima liberada a la sangre cuando se daña la membrana celular de los hepatocitos —más específica del hígado que la AST, que también procede del músculo, el corazón y el riñón. Muchas personas, al oír 'ALT elevada', piensan automáticamente en el alcohol, porque es la causa de daño hepático más conocida culturalmente. En realidad, si alguien no bebe, o bebe de forma muy moderada, el alcohol puede descartarse en gran medida como causa, y la pregunta pasa a ser qué otra cosa está elevando ese resultado.

Este artículo asume que ya sabes qué son las pruebas hepáticas y en líneas generales cómo se interpreta un resultado —aquí nos centramos exclusivamente en esta situación concreta: ALT elevada, el alcohol prácticamente descartado, qué hacer a continuación.

La enfermedad del hígado graso no alcohólico se desarrolla cuando se acumula un exceso de grasa en las células del hígado, sin relación con el consumo de alcohol y ligado sobre todo a la resistencia a la insulina, el exceso de peso y las alteraciones metabólicas. La grasa acumulada hace que las membranas celulares de los hepatocitos sean más propensas al daño, lo que provoca una 'fuga' lenta y crónica de ALT hacia la sangre —normalmente moderada, raramente drástica, lo que explica en parte por qué el resultado suele descubrirse de forma incidental, en un análisis de rutina, y no por síntomas, ya que el hígado graso en etapa temprana es prácticamente silencioso.

No es una rareza estadística: se estima que afecta hasta a una cuarta parte de la población general en muchos países desarrollados, lo que la convierte en la causa más frecuente de ALT crónicamente elevada en personas sin hepatitis viral y sin un consumo significativo de alcohol. Los principales factores de riesgo son el perímetro de cintura, el IMC, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico, que tratamos con más detalle en nuestra entrada sobre la obesidad —son precisamente estos factores, y no simplemente 'lo que se come', los que mejor predicen si la ALT elevada en alguien que no bebe se debe a este mecanismo.

Un segundo matiz: lo alta que esté la ALT se correlaciona de forma débil con el grado real de daño hepático. Una elevación leve a moderada (típicamente de 1,5 a 3 veces el límite superior de la normalidad) es típica del hígado graso simple, que en sí mismo suele ser una condición relativamente estable y reversible con cambios de estilo de vida. Sin embargo, en algunas personas la esteatosis evoluciona hacia una esteatohepatitis (MASH) con un proceso inflamatorio activo y fibrosis —y el nivel de ALT por sí solo no permite distinguir con fiabilidad estas dos situaciones sin un estudio adicional, como una prueba de imagen o, en casos seleccionados, una elastografía hepática.

Una complicación añadida: los límites superiores estándar de la normalidad para la ALT utilizados en muchos laboratorios se establecieron hace décadas, a partir de poblaciones que, en la práctica, incluían a bastantes personas con hígado graso no diagnosticado y asintomático. Algunos expertos argumentan que el límite superior 'verdaderamente saludable' de la ALT debería ser más bajo que el que aparece en el rango de referencia estándar de muchos laboratorios, lo que significa que un resultado formalmente 'normal' pero cercano al límite superior aún puede reflejar una etapa temprana de hígado graso en alguien con factores de riesgo metabólico, en lugar de ser automáticamente motivo de tranquilidad.

Las estatinas, ampliamente usadas para el colesterol elevado, se asocian a veces con una elevación de la ALT —lo tratamos con más detalle en nuestra entrada sobre las estatinas. En la práctica, una elevación clínicamente significativa de las enzimas hepáticas con estatinas es poco frecuente, y una elevación leve y asintomática normalmente no requiere suspender el medicamento, solo vigilarlo —pero la decisión de continuar o cambiar el tratamiento debe tomarla un médico, no el paciente por su cuenta a partir de un único resultado.

El paracetamol, en dosis muy superiores a las recomendadas, y a veces incluso con un uso regular de dosis límite en alguien cuyo hígado ya está sobrecargado, es una causa bien conocida de daño en los hepatocitos y de ALT elevada. De igual modo, ciertos suplementos —especialmente productos para adelgazar, fórmulas pre-entreno o 'detox' de hierbas con una composición no verificada y a menudo poco clara— son una causa documentada de daño hepático inducido por sustancias, aunque el consumidor los perciba como 'naturales' y por tanto seguros por definición.

En la práctica, esto significa que la ALT elevada en alguien que no bebe merece al menos tanta atención como en alguien que bebe —solo cambia la dirección del estudio posterior. En lugar de preguntar por el alcohol, las primeras preguntas deberían ser sobre el peso, el perímetro de cintura, el perfil lipídico y la glucosa, ya que estos factores predicen mejor la presencia de hígado graso en alguien que no bebe.

La ALT elevada en alguien que no bebe alcohol suele interpretarse como algo sin importancia o enigmático, porque la asociación más conocida con ese resultado simplemente no encaja con la situación. Sin embargo, grandes estudios poblacionales como el NHANES muestran con claridad que, en la población general, los factores metabólicos, y no el alcohol, suelen ser los responsables de la ALT elevada. Esto es una buena noticia en el sentido de que la causa suele ser modificable con el estilo de vida, pero también una razón para no posponer un estudio más amplio solo porque 'no bebo, así que no puede ser el hígado'.