Levotiroxina: cómo tomarla, ¿con café, desayuno y calcio?

La levotiroxina se absorbe sobre todo en el intestino delgado (yeyuno e íleon), y el medio ácido del estómago ayuda a que la molécula llegue a una forma absorbible. Los alimentos, la fibra, algunas bebidas y los iones metálicos pueden unirse a la molécula del fármaco o alterar la velocidad del vaciado gástrico, de modo que una parte menor llega a la sangre. En la práctica significa que la misma pastilla puede dar una concentración hormonal algo más alta o algo más baja según las circunstancias.

Este resultado tiene un significado práctico directo: todo lo que reduce la acidez del estómago (gastritis crónica, infección por H. pylori, inhibidores de la bomba de protones) puede aumentar la necesidad de levotiroxina. Describimos los inhibidores de la bomba de protones en nuestra base de conocimiento. Los resultados de TSH que «no se estabilizan» a pesar de tomar el fármaco con regularidad conviene, por tanto, comentarlos con el médico también desde el punto de vista del estómago y el intestino.

De ahí se deduce una regla práctica sencilla: tragar el fármaco con agua y retrasar el café (incluidos el espresso y el café con leche) 30–60 minutos; el estudio sugiere que el café tomado una hora después de la pastilla no modificó la absorción frente al agua sola. Conviene recordar que el efecto del café fue menor que el de la fibra (el salvado resultó un interferente más fuerte) y que el resultado se refería a dos comprimidos de 100 µg tomados una vez en una prueba, no a un uso regular. Si alguien lleva años tomando café junto con el fármaco y tiene una TSH estable y normal, no tiene por qué cambiar de pronto sus hábitos; pero cualquier cambio (añadir o quitar el café con la pastilla) conviene tratarlo como un cambio en las condiciones del tratamiento y acompañarlo de un control de la TSH.

Ambos estudios llevan a la misma conclusión desde lados distintos: una comida disminuye la absorción de la levotiroxina (la TSH media sube), pero si alguien de verdad no puede mantener el ayuno, se puede compensar, bajo control médico, aumentando la dosis y vigilando la TSH. La peor solución es la irregularidad: una vez en ayunas, otra con el desayuno, otra con café; entonces la TSH fluctúa sin causa clara. Elija una manera y manténgala.

El mecanismo es químico: los iones de calcio (y los de hierro, magnesio y aluminio) se unen a las moléculas de tiroxina en el intestino y forman complejos difíciles de absorber. Por eso el calcio, el hierro, el magnesio, los multivitamínicos con minerales y los fármacos que neutralizan el ácido gástrico conviene tomarlos con un intervalo claro respecto a la levotiroxina; en la práctica clínica suelen aconsejarse unas 4 horas, aunque este valor no se deriva del único estudio aquí citado. De los datos concretos sobre el hierro escribimos aparte en el artículo sobre hierro y levotiroxina. Fuentes de calcio a menudo olvidadas son también la leche, el yogur y los productos enriquecidos, y fuentes de fibra el salvado y los suplementos tipo psyllium; también pueden perturbar la absorción si se toman junto con la pastilla.

Los datos concuerdan con el resultado de Centanni: los fármacos que reducen la acidez pueden elevar la TSH en personas tratadas con levotiroxina. No es motivo para suspender por cuenta propia el fármaco para el ardor de estómago (los IBP son importantes en el reflujo y la úlcera péptica) ni para subir uno mismo la dosis de levotiroxina. La práctica razonable es controlar la TSH unas semanas después de iniciar o terminar un tratamiento prolongado con IBP y comentar el resultado con el médico; si es necesario, se ajusta la dosis o se considera otra forma del fármaco. De otras consecuencias de la reducción prolongada de la acidez escribimos en nuestro artículo sobre IBP y déficit de magnesio y vitamina B12.

El resultado parece contradecir el estudio de Bach-Huynh, en el que la toma al acostarse dio una TSH más alta que la toma matutina en ayunas. Los dos trabajos difieren en diseño, población y forma de tomar el fármaco, y los resúmenes disponibles no permiten decidir de dónde procede la discrepancia (una posibilidad es un intervalo distinto desde la última comida antes de dormir). De ello se derivan dos conclusiones prácticas. Primera, la toma nocturna es una alternativa real para quienes por la mañana tienen dificultad para mantener un intervalo antes del desayuno y el café, siempre que hayan pasado varias horas (normalmente al menos 3) desde la última comida. Segunda, pasar de la mañana a la noche puede desplazar la TSH; por eso hay que controlarla a las 6–8 semanas del cambio y corregir la dosis si es necesario.

Lo mismo vale para las cápsulas blandas: en un estudio abierto con 47 pacientes tras tiroidectomía total que tomaban IBP, el paso de comprimido a cápsula blanda con la misma dosis se asoció a un descenso significativo de la TSH en 12 semanas (de media 0,68 mUI/l) y a un aumento de las concentraciones hormonales (Sachmechi et al., 2023), lo que sugiere que la absorción desde la cápsula es menos sensible a la acidez gástrica reducida. Estas formas pueden ser, por tanto, una buena idea para personas en quienes la TSH es difícil de estabilizar a pesar de la forma correcta de tomar el fármaco y para quienes toman IBP o tienen enfermedad gástrica; pero la decisión de cambiar de preparado es del médico, y las pruebas proceden de estudios pequeños, sobre todo abiertos.

La levotiroxina está disponible en muchas marcas y preparados genéricos. Aunque cumplen los requisitos de equivalencia, las revisiones clínicas señalan que incluso pequeñas diferencias entre preparados (incluidos los excipientes) pueden causar cambios marcados de la TSH, especialmente en personas mayores, en el embarazo y en niños. Los autores de una revisión de 2019 (Benvenga y Carlé) aconsejan, siempre que sea posible, seguir con el mismo preparado y, tras un cambio, controlar la TSH y ajustar la dosis si es necesario. La revisión recibió apoyo económico de Merck, fabricante de uno de los preparados de levotiroxina, algo que conviene tener presente al juzgar sus conclusiones, aunque el control de la TSH tras un cambio de marca es una práctica ampliamente aceptada.

En la práctica: si la farmacia le ha entregado una marca distinta de la habitual, compruebe el nombre en el envase, pregunte al farmacéutico por las diferencias e informe del cambio a su médico. Pedir una TSH de control a las 6–8 semanas es una protección razonable. Si su médico recomienda una marca concreta, en la receta puede indicarse la no sustitución. Si tras el cambio de preparado aparecen síntomas de exceso o de déficit de hormona (palpitaciones, temblor, o somnolencia, sensación de frío, estreñimiento), no espere a la siguiente visita programada.

El mayor valor del tratamiento con levotiroxina no es la hora ideal, sino la repetibilidad. El fármaco funciona mejor cuando lo tomamos cada día en las mismas condiciones y la dosis se ha elegido precisamente para ellas. El café, el desayuno y el calcio no invalidan el tratamiento, pero cualquier cambio en cómo se disponen respecto a la pastilla modifica la absorción lo bastante como para que la TSH se desplace. Un buen hábito es, por tanto, acordar una pauta con el médico, mantenerla y controlar la TSH tras cada cambio importante.