Caseum amigdalino (piedras en las amígdalas): causas, mal aliento y cómo eliminarlo

Las amígdalas palatinas forman parte del sistema inmunitario de la garganta y tienen una superficie plegada en profundas cavidades, las criptas. En estas criptas se acumulan células epiteliales descamadas, moco, restos de comida y bacterias. Cuando el material no es arrastrado por la saliva y los movimientos de la garganta, se espesa poco a poco, forma una biopelícula bacteriana y puede calcificarse hasta formar una piedra. Esta descripción del mecanismo es generalmente aceptada en la literatura otorrinolaringológica, aunque la secuencia exacta de los hechos no se ha aclarado del todo.

El papel de las bacterias suele simplificarse. Un estudio multicéntrico de adultos tras amigdalectomía (Arvisais-Anhalt y cols., 2020) halló que Actinomyces es frecuente en el tejido con piedras, pero también en amígdalas sin ellas. Los autores concluyen que Actinomyces probablemente no es el principal motor de la formación de piedras y que un tratamiento dirigido a este microorganismo podría no ser eficaz. Esto importa a los pacientes que esperan que los antibióticos eliminen las piedras: no hay pruebas de que la antibioterapia las prevenga.

El mecanismo señala las características anatómicas que favorecen las piedras: criptas profundas y extensas, amígdalas agrandadas o con cicatrices, infecciones recurrentes. Las personas con piedras suelen tener antecedentes de anginas o inflamación crónica, aunque no es una regla. Tras una amigdalectomía ya no existen las amígdalas palatinas, lo que elimina el problema de raíz, aunque también pueden formarse piedras en la amígdala lingual, en la base de la lengua.

Conclusión práctica: la mayoría de las piedras amigdalinas son un hallazgo casual y no requieren tratamiento. Los síntomas, cuando existen, suelen ser leves y se reducen a unas pocas molestias recurrentes.

El dolor de oído con síntomas de garganta puede deberse a la inervación que une estas zonas y no tiene por qué significar una infección del oído. Fiebre, dolor creciente al tragar o dificultad para abrir la boca no son típicos de las piedras solas; si aparecen estos síntomas, hay que buscar otra causa.

Una relación es plausible, pero no tan general como sugiere la publicidad. En la clasificación de la halitosis, el olor de origen amigdalino pertenece a la llamada halitosis de las vías respiratorias, y una revisión otorrinolaringológica indica que, según algunos informes, solo en torno al 3 % de la halitosis confirmada objetivamente tiene una causa amigdalina. La gran mayoría del mal aliento procede de la boca: la superficie de la lengua, las enfermedades de las encías, las caries.

¿Qué se deduce? Las piedras amigdalinas pueden ser una fuente real de compuestos volátiles de azufre, sobre todo en personas con amigdalitis caseosa crónica, pero en la mayoría de las personas con mal aliento la culpable es la boca. Por eso la revisión de Ferguson y cols. de 2014 aconseja descartar primero las causas bucales (por ejemplo, raspando la lengua), y considera contraindicados los procedimientos en las amígdalas en la halitosis subjetiva (cuando la persona percibe un olor que otros no notan), en la causa no amigdalina o cuando el manejo médico ha resuelto el problema.

En la literatura consultada no encontramos estudios controlados sobre métodos caseros para eliminar las piedras amigdalinas, por lo que los consejos siguientes se basan en la práctica clínica general y en la lógica de seguridad, no en pruebas de ensayos. Su objetivo es limitar la acumulación de material en las criptas y retirar con suavidad lo que ya es visible, sin lesionar el tejido.

Cuando las piedras son molestas y reaparecen pese a las medidas conservadoras, un otorrinolaringólogo puede proponer un procedimiento. Las dos opciones principales son la criptólisis (alisado y cierre de las criptas con láser u otro método, de modo que los depósitos no se alojen en ellas) y la amigdalectomía, es decir, la extirpación de las amígdalas. La primera tiene un alcance menor; la segunda resuelve el problema de raíz, pero es una operación mayor.

La revisión de Ferguson y cols. (2014), que valora la evidencia sobre los procedimientos en el mal aliento de origen amigdalino, afirma claramente que faltan estudios de alta calidad con grupos de control, y señala a la vez que, donde un procedimiento está justificado y disponible, técnicas menos invasivas como la criptólisis láser pueden ser preferibles en adultos a la amigdalectomía, porque evitan la anestesia general y el mayor riesgo de complicaciones. Conviene advertir que estos procedimientos no equivalen al tratamiento del mal aliento en general, y que su eficacia en los estudios dependía de la selección de pacientes.

Una capa o puntos blanquecinos en las amígdalas pueden deberse a algo más que piedras. En la amigdalitis aguda bacteriana o viral van acompañados de fiebre, dolor de garganta intenso y ganglios aumentados de tamaño. Las placas blancas en la boca y la garganta también pueden ser signo de candidiasis, de la que hablamos en el artículo sobre la candidiasis oral en adultos. Ante la sospecha de amigdalitis estreptocócica hace falta un estudio diagnóstico que la valoración propia del aspecto de la garganta no puede sustituir.

Los cambios unilaterales merecen una atención especial. El aumento de tamaño de una sola amígdala, una úlcera que no cicatriza, un nódulo duro o una asimetría persistente de las amígdalas justifican una valoración otorrinolaringológica, porque pueden indicar un proceso maligno. Una piedra amigdalina no causa estos cambios; su presencia no debe atribuirse a piedras sin examen médico.

Las piedras amigdalinas son uno de esos temas en los que se dice mucho con seguridad y se sabe poco por los estudios. Está bien documentado que son frecuentes y casi siempre inofensivas; es probable que en algunas personas empeoren el aliento; es incierto qué métodos caseros y quirúrgicos funcionan mejor. En la práctica, el orden razonable es: primero higiene bucal y raspado de la lengua, luego valoración otorrinolaringológica si los síntomas persisten, y un procedimiento solo ante molestias tenaces.