Hemorragias nasales recurrentes: causas, primeros auxilios y cuándo hacer estudios

Las hemorragias nasales se dividen anatómicamente en anteriores y posteriores. Las anteriores, mucho más frecuentes, proceden de la parte anterior del tabique nasal, donde ramas de varias arterias forman una densa red vascular (área de Kiesselbach). Los vasos están allí superficiales, y la mucosa es fina y está expuesta al aire seco, por lo que se rompe con facilidad. Este sangrado suele verse por una fosa nasal y por lo general puede controlarse con presión.

Las hemorragias posteriores son menos frecuentes, proceden de vasos más profundos en la parte posterior de la cavidad nasal, y aparecen más a menudo en personas mayores y en quienes tienen enfermedad vascular o trastornos de la coagulación. La sangre baja entonces por la garganta, a menudo por ambos lados, y es difícil de controlar con presión propia. Requieren valoración hospitalaria: la guía contempla el taponamiento y, si fracasa, procedimientos como la ligadura o la embolización arterial.

Dos conclusiones importan en la práctica. Primero, conviene identificar el punto de sangrado, porque el tratamiento depende de él: la guía recomienda examinar la nariz (rinoscopia anterior) tras retirar los coágulos, y realizar una endoscopia nasal si el sangrado reaparece pese a un tratamiento previo o solo por un lado. Segundo, un sangrado que vuelve siempre por la misma fosa nasal es más sospechoso que uno bilateral causado por sequedad, y requiere valoración otorrinolaringológica.

En la práctica, a menudo se combinan varios factores: aire seco en invierno, una rinitis leve, el hábito de hurgarse o sonarse con fuerza, y además un fármaco que afecta a la coagulación. Una anamnesis cuidadosa (cuándo, por qué lado, cuánto tiempo, después de qué, qué medicamentos) suele valer, por tanto, más que un gran paquete de pruebas.

La guía recomienda a los profesionales documentar los factores que aumentan la frecuencia y la gravedad de los sangrados: antecedentes personales o familiares de trastornos hemorrágicos, uso de anticoagulantes o antiagregantes y uso de fármacos nasales. Es también una buena lista para el paciente: reúna esta información antes de la consulta, incluidos productos sin receta y suplementos.

Es una de las preguntas más frecuentes y de las más controvertidas. Intuitivamente, una presión alta podría contribuir al sangrado, y una hemorragia nasal suele acompañarse de una cifra alta en la consulta o en urgencias. Los estudios muestran, sin embargo, que existe una asociación, pero no se sabe si es causal.

¿Qué significa en la práctica? Las personas con hipertensión sufren hemorragias nasales con más frecuencia, pero los estudios observacionales por sí solos no deciden si la presión es la causa o si lo son factores asociados (edad, fármacos, cambios vasculares, el estrés del propio episodio que eleva la presión). Tampoco hay pruebas de que en una persona con hemorragia nasal y presión normal haya que buscar una hipertensión oculta. Lo razonable es, en cambio, que quien tiene hemorragias recurrentes se mida la presión fuera de un episodio y que esté bien controlada si se ha diagnosticado hipertensión.

Los fármacos que inhiben la coagulación o la función plaquetaria no suelen causar por sí mismos hemorragias nasales, pero hacen más difícil detener una pequeña lesión vascular, por lo que el sangrado es más largo o más frecuente. La guía de la AAO-HNS destaca expresamente a los pacientes que toman estos fármacos como grupo especial, en el que la elección del taponamiento y el manejo son distintos.

La guía recomienda que, en personas que usan anticoagulantes o antiagregantes y en ausencia de hemorragia con riesgo vital, se aplique primero el tratamiento de primera línea (presión, taponamiento, cauterización) y solo después se considere la transfusión, la reversión o la retirada de los fármacos. En estos pacientes se recomienda además un taponamiento reabsorbible. Esto importa al paciente: no suspenda por su cuenta el tratamiento anticoagulante a causa de hemorragias nasales, porque el riesgo de trombosis o ictus puede ser mayor que el de la hemorragia nasal. La decisión de cambiar la dosis corresponde al médico que prescribió el fármaco.

Si toma warfarina, las hemorragias pueden indicar un INR demasiado alto; hablamos de la interpretación de las pruebas de coagulación en la ficha sobre INR, TTPA y TP. El uso frecuente de antiinflamatorios no esteroideos y de aspirina, también sin receta, aumenta asimismo la tendencia al sangrado y conviene incluirlo en la anamnesis antes de buscar causas más raras.

Rara pero importantemente, las hemorragias nasales recurrentes son el primer signo de una enfermedad sistémica. El trastorno hemorrágico hereditario más frecuente es la enfermedad de von Willebrand, y las hemorragias nasales figuran entre sus signos típicos junto con menstruaciones abundantes, hematomas fáciles y sangrado prolongado tras procedimientos. Los antecedentes familiares (hemorragias nasales, menstruaciones abundantes o sangrado tras procedimientos en familiares) son uno de los elementos más valiosos de la valoración.

El segundo diagnóstico que conviene recordar es la telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH), enfermedad autosómica dominante con una prevalencia estimada de 1 de cada 5000 personas, caracterizada por malformaciones vasculares. La guía de la AAO-HNS recomienda buscar telangiectasias en la mucosa de la nariz y la boca en personas con hemorragias nasales bilaterales recurrentes o antecedentes familiares de hemorragias recurrentes. Las malformaciones pueden causar sangrado crónico y anemia ferropénica, y las guías internacionales sobre la THH abordan por separado el manejo de las hemorragias nasales, la anemia y el déficit de hierro.

La base del tratamiento de una hemorragia de la parte anterior de la nariz es la presión. La guía de la AAO-HNS recomienda una presión firme y sostenida sobre la parte inferior y blanda de la nariz durante al menos 5 minutos, aplicada por la propia persona o con ayuda de un cuidador. Lo clave es que la presión sea continua: comprobar una y otra vez si el sangrado ha cesado rompe el coágulo que se forma y prolonga la hemorragia.

Los detalles de la postura (inclinarse hacia delante, respirar por la boca) proceden de la práctica clínica y de la lógica de evitar que la sangre baje por la garganta; en la literatura consultada no encontramos ensayos aleatorizados que comparen posiciones del cuerpo. Lo mejor documentado es la compresión de la parte inferior de la nariz durante el tiempo suficiente, indicada en la guía.

La guía enumera tres vías principales para tratar un punto de sangrado identificado: vasoconstrictores tópicos, cauterización y agentes hidratantes o lubricantes. Para una persona con recaídas, lo que importa en la práctica es que la hidratación de la mucosa (por ejemplo con suero salino, geles o pomadas nasales recomendados por un médico o farmacéutico) forma parte de la prevención y no solo del tratamiento a posteriori. La guía no señala un preparado concreto como el mejor, así que conviene comentar la elección con un médico.

Cuando la cauterización es el tratamiento elegido, la guía recomienda anestesiar el punto de sangrado y limitar la cauterización al punto activo o sospechoso, lo que reduce el riesgo de dañar el tabique. En las hemorragias que no controlan ni el taponamiento ni la cauterización se plantea la ligadura arterial o la embolización, pero son situaciones hospitalarias.

¿Y el ácido tranexámico? Una revisión Cochrane de 2018 incluyó 6 ensayos con 692 adultos. Añadido a la atención estándar, el ácido tranexámico (oral o tópico) probablemente redujo el riesgo de nuevo sangrado: del 67 % al 47 % (RR 0,71; IC del 95 % 0,56-0,90; tres ensayos, 225 participantes; evidencia de calidad moderada). Para el uso tópico solo, la evidencia de un único ensayo era de baja calidad, por lo que no se sabe si una sola aplicación detiene eficazmente el sangrado en 10 días. Los autores señalan que solo se han hecho tres ensayos desde 1995 y que las técnicas de tratamiento han cambiado mucho. Es un fármaco que se usa a criterio del médico, no algo para usar por cuenta propia.

La mayoría de las hemorragias nasales pueden controlarse en casa. Las siguientes situaciones, sin embargo, requieren valoración médica, y algunas ayuda urgente. El umbral de 20-30 minutos de presión es una regla orientativa usada en la práctica, no una cifra de los estudios citados.

Una hemorragia nasal parece alarmante, pero en la mayoría de los casos es un problema menor con una causa concreta y a menudo corregible: aire seco, irritación, un fármaco. Ayuda la información reunida: por qué lado, con qué frecuencia, después de qué, con qué medicamentos. Cuando las hemorragias vuelven pese a medidas sencillas o se acompañan de otros síntomas, merece la pena pasar a una valoración otorrinolaringológica y, en su caso, a análisis de sangre, en lugar de conformarse durante años solo con la presión.