Diarrea crónica: causas y qué pruebas hacer paso a paso

Por diarrea crónica se entiende habitualmente la presencia de heces blandas o acuosas durante más de cuatro semanas. La propia palabra 'diarrea' se usa de maneras distintas: para uno significa deposiciones frecuentes, para otro consistencia blanda (tipo 6-7 de la escala de Bristol), para otro más urgencia para evacuar. Para el diagnóstico importan todos esos elementos, y también el volumen de las heces, la presencia de moco, sangre o grasa (heces grasas, difíciles de arrastrar con la cisterna), la hora del día (la diarrea nocturna es un signo de alarma) y el dolor asociado.

Una revisión práctica de American Family Physician (Burgers y cols., 2020) propone dividirla en tres tipos que ayudan a elegir las pruebas: diarrea acuosa (secretora, osmótica o funcional), grasa (por alteración de la digestión o la absorción) e inflamatoria. La diarrea acuosa secretora puede deberse, entre otras causas, a malabsorción de ácidos biliares, colitis microscópica, trastornos endocrinos y algunos estados posquirúrgicos; la osmótica, a síndromes de malabsorción de carbohidratos y abuso de laxantes; la grasa, a enfermedad celíaca, giardiasis e insuficiencia pancreática exocrina; y la inflamatoria, a enfermedades inflamatorias intestinales, infección por Clostridioides difficile y cáncer colorrectal. Algunas enfermedades causan más de un tipo de diarrea.

La revisión de JAMA añade una pista valiosa sobre la localización del origen. La diarrea crónica de origen en el intestino delgado (enfermedad celíaca, SIBO) suele asociarse a heces abundantes, pérdida de peso y, a veces, heces grasas, mientras que la del colon (ácidos biliares, colitis microscópica) se asocia a deposiciones frecuentes y poco abundantes, con urgencia y exceso de moco. No es una regla sin excepciones, pero ayuda a acotar las causas ya con una buena historia clínica.

De esta descripción se desprende una observación clave: el síndrome del intestino irritable y la diarrea funcional son diagnósticos de exclusión. Queda por saber con qué frecuencia se esconden bajo su etiqueta otras enfermedades tratables. La respuesta la da el metaanálisis de Poon y cols. (2022), con pacientes que cumplían los criterios de SII en atención secundaria. La frecuencia agrupada de diarrea por ácidos biliares fue allí del 41 % (7 estudios, 597 personas), de colitis microscópica del 3 % (17 estudios, 5068 personas), de insuficiencia pancreática exocrina del 4,6 % (2 estudios, 478 personas), y la de SIBO y malabsorción de lactosa o fructosa en tests de aliento de aproximadamente el 19 % a más del 50 % según la prueba. Los autores resumen que una parte importante de los pacientes con diagnóstico de SII tiene una afección orgánica que puede explicar los síntomas, y que no descartarla priva a los enfermos de un tratamiento eficaz. Hay que recordar, no obstante, que son datos de centros secundarios y que los tests de aliento tienen una especificidad limitada, como escribimos en el artículo sobre tests de aliento.

Los ácidos biliares se secretan con la bilis al intestino delgado y en su mayor parte se reabsorben en el íleon terminal. Cuando la absorción está alterada (tras la resección o enfermedad del íleon o, más a menudo, en la llamada forma idiopática), un exceso de ácidos biliares llega al colon, estimula la secreción de agua y electrolitos y los movimientos intestinales y provoca una diarrea acuosa, a menudo con urgencia. El mecanismo de la forma idiopática incluye una menor síntesis de FGF-19 en el íleon, que frena la producción hepática de ácidos biliares, o variantes genéticas de proteínas que participan en esta retroalimentación (Camilleri y Nurko, 2022).

La dimensión del problema es grande. En un metaanálisis de seis estudios con 908 personas con SII-D (Slattery y cols., 2015), la frecuencia de malabsorción de ácidos biliares, definida como retención de SeHCAT inferior al 10 % a los 7 días, osciló entre el 16,9 % y el 35,3 %, y fue del 28,1 % agrupada (IC del 95 % 22,6-34,0 %). Camilleri y Nurko hablan de cerca del 20 % de los adolescentes y el 30 % de los adultos con diarrea crónica no sanguinolenta, a menudo atribuida al SII. Conviene pensar en ella sobre todo ante una diarrea acuosa con urgencia, tras una colecistectomía o una cirugía intestinal, y también cuando el tratamiento estándar del SII no ayuda.

El estándar de oro diagnóstico es la prueba SeHCAT con un análogo de ácido biliar radiomarcado, pero es cara, implica exposición a radiación y tiene una disponibilidad limitada. Las alternativas son los niveles en sangre de 7α-hidroxi-4-colesten-3-ona (C4) y de FGF-19, y la medición de ácidos biliares en heces (Hughes y cols., 2021; Camilleri y Nurko, 2022). En la práctica clínica también se recurre a menudo a una prueba terapéutica con secuestrantes de ácidos biliares. Su eficacia está respaldada por estudios: en el ensayo aleatorizado y doble ciego SINBAD (Borup y cols., 2023), 168 pacientes recibieron colesevelam o placebo durante 12 días; alcanzó la remisión el 64 % de los tratados con colesevelam frente al 16 % con placebo entre los diagnosticados por C4 (OR ajustado 9,1) y el 59 % frente al 13 % cuando el diagnóstico se basó en SeHCAT (OR 11,1). Un metaanálisis de seis ensayos (182 participantes; Dilmaghani y cols., 2025) mostró una mejoría significativa de la consistencia y la frecuencia de las heces (RR 1,50 y 2,80 respectivamente), con buena tolerancia y certeza de la evidencia moderada.

La colitis microscópica es una enfermedad inflamatoria crónica del colon que causa diarrea acuosa crónica, a veces con dolor abdominal, diarrea nocturna, urgencia e incontinencia fecal. Su diagnóstico se basa en el examen histológico de múltiples biopsias de la mucosa del colon, que a menudo parece normal o casi normal en la endoscopia. Se distinguen dos formas histológicas principales: la colitis colágena y la linfocítica (Miehlke y cols., 2019). Según la revisión de JAMA, la colitis microscópica afecta al 13 % de los pacientes con diarrea crónica a quienes se tomaron biopsias aleatorias, aunque en un metaanálisis en personas que cumplían los criterios de SII su frecuencia se estimó en el 3 %.

El tratamiento es eficaz. En un metaanálisis de nueve ensayos aleatorizados (Sebastian y cols., 2019), la budesonida aumentó la probabilidad de respuesta clínica tanto en la inducción (OR 7,34; IC del 95 % 4,08-13,19) como en el mantenimiento (OR 8,35), así como de respuesta histológica, pero las recaídas tras suspenderla fueron frecuentes (más del 50 %). Esto explica por qué no se debe suponer que una colonoscopia 'limpia' cierra el asunto: ante una diarrea acuosa crónica sin explicación, el médico debe solicitar biopsias aleatorias y no quedarse en un informe de 'sin hallazgos'.

El primer paso es la historia clínica y la exploración: duración, carácter de las heces (acuosas, grasas, con moco o sangre), hora del día, dolor asociado, pérdida de peso, medicamentos y suplementos, viajes y antibióticos recientes, operaciones (colecistectomía, resecciones intestinales), enfermedades crónicas, antecedentes familiares de enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer colorrectal. Entre las causas farmacológicas frecuentes están ciertos medicamentos y suplementos (preparados de magnesio, metformina, edulcorantes como el sorbitol), por lo que repasar la lista de medicación suele ser la 'prueba' más barata.

El segundo paso son las pruebas básicas. Según la revisión de AFP (Burgers y cols., 2020), son útiles un hemograma, la PCR, los anticuerpos anti-tTG IgA con IgA total y un panel metabólico básico, que permiten detectar enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal y valorar hidratación, electrolitos y anemia. La revisión de JAMA recomienda además la calprotectina fecal. Describimos la interpretación del hemograma y la PCR en la base de conocimiento, y la de la calprotectina en un texto aparte. Los déficits de hierro, ferritina o vitamina B12 pueden orientar hacia malabsorción.

El tercer paso son las pruebas dirigidas al tipo de diarrea. Ante una diarrea grasa se comprueba la función pancreática exocrina (según la actualización de la AGA de 2023, la elastasa fecal es la prueba inicial más adecuada, pero debe medirse en heces semisólidas o sólidas, porque las heces líquidas pueden reducir el resultado, y un valor inferior a 100 µg/g aporta una buena evidencia de insuficiencia pancreática) y se descarta giardiasis; ante una diarrea acuosa se consideran la malabsorción de ácidos biliares (SeHCAT, C4, ácidos biliares fecales o prueba terapéutica), las intolerancias a carbohidratos (lactosa, fructosa) y, en pacientes seleccionados, el SIBO; ante una diarrea inflamatoria, la calprotectina y las pruebas de infecciones, incluido Clostridioides difficile tras antibióticos. Si se sospecha hipertiroidismo u otra enfermedad hormonal, se añaden TSH y otras pruebas.

El cuarto paso es la endoscopia. La colonoscopia con biopsias aleatorias está indicada con signos de alarma, con calprotectina elevada o cuando no se ha encontrado causa pese a pruebas bien elegidas, y la gastroscopia con biopsias duodenales ante la sospecha de enfermedad celíaca o malabsorción. Las guías de la British Society of Gastroenterology de 2018 (Arasaradnam y cols.) y la guía estadounidense de la AGA sobre la evaluación de laboratorio de la diarrea funcional y el SII-D (Smalley y cols., 2019) ordenan este algoritmo y vale la pena consultarlas.

Por otro lado, no toda diarrea crónica requiere el conjunto completo de pruebas. En una persona más joven con un cuadro típico y sin signos de alarma, unas pocas pruebas sencillas (enfermedad celíaca, calprotectina, hemograma, PCR) pueden bastar, y el estudio posterior depende de la respuesta al tratamiento y de la decisión del médico.

Una diarrea que dura más de 4 semanas siempre merece una consulta médica. Requiere una valoración urgente cuando la acompañan: sangre en las heces o heces negras, pérdida de peso involuntaria, diarrea nocturna que despierta, heces grasas o flotantes, anemia o déficit de hierro, fiebre, deshidratación (mareo, orina escasa), dolor abdominal intenso, edad de 45 años o más con síntomas nuevos, o antecedentes familiares de cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca. En esos casos el estándar es la colonoscopia, a menudo junto con una gastroscopia.

La diarrea crónica rara vez pone en peligro la vida, pero a menudo queda sin tratar porque se archiva bajo 'intestino irritable'. Los datos muestran que unas pocas pruebas sencillas al principio y un repaso cuidadoso de las posibles causas tratables (enfermedad celíaca, ácidos biliares, colitis microscópica, insuficiencia pancreática) ofrecen una oportunidad real de mejorar la calidad de vida. A la vez, el estudio debe ser proporcionado: en una persona sin signos de alarma no hace falta hacerlo todo a la vez, sino en un orden lógico.