Dutasterida o finasterida: diferencias, eficacia y seguridad en la alopecia androgenética

La dihidrotestosterona (DHT) se forma a partir de la testosterona por acción de la enzima 5-alfa-reductasa. En personas con sensibilidad genética de los folículos pilosos a los andrógenos, la DHT se une al receptor androgénico del folículo, acorta gradualmente la fase de crecimiento del pelo y conduce a la miniaturización del folículo: los cabellos se vuelven más finos, cortos y transparentes hasta dejar de ser visibles. Bloquear la enzima reduce la cantidad de DHT y frena este proceso y, en algunas personas, lo revierte parcialmente.

Existen al menos dos isoenzimas principales de la 5-alfa-reductasa. El tipo II se encuentra sobre todo en los folículos pilosos (en especial en la vaina de la raíz), la próstata y otros tejidos genitales. El tipo I está presente principalmente en las glándulas sebáceas de la piel (incluido el cuero cabelludo), en el hígado y en algunos otros tejidos. La finasterida es un inhibidor selectivo del tipo II, mientras que la dutasterida es un inhibidor dual, que bloquea tanto el tipo I como el tipo II. De ahí su efecto más intenso sobre la concentración de DHT en sangre y en el cuero cabelludo.

La pregunta clave es si bloquear también el tipo I importa para el cabello. Los autores de uno de los primeros grandes ensayos comparativos, descrito más abajo, plantearon que ambas isoenzimas podrían intervenir en la patogenia de la alopecia, lo que justificaría la ventaja de un fármaco dual. Sigue siendo una inferencia a partir de resultados de ensayos y no una prueba mecanística a nivel de un folículo individual, y merece cautela.

Estas cifras explican de dónde sale el popular «90 % frente a 70 %». Sin embargo, hay dos salvedades. Primera, el estudio se realizó en hombres con aumento de próstata y midió la DHT sérica, no la DHT dentro del folículo piloso. Segunda, comparó finasterida a dosis de 5 mg, no la dosis de 1 mg que se usa en la caída del cabello. La dosis de 1 mg también inhibe con fuerza el tipo II y reduce la DHT sérica aproximadamente en el mismo rango, pero este resultado concreto no se aplica directamente a la pauta usada en la alopecia.

La variabilidad también importa: entre quienes tomaban finasterida 5 mg, la desviación estándar superó los 18 puntos porcentuales, frente a unos 3 con dutasterida 0,5 mg. Esto significa que con finasterida una parte de las personas logra una supresión de DHT claramente más débil que la media, lo que puede explicar en parte por qué la respuesta a la finasterida es insatisfactoria en algunos pacientes y por qué a veces se considera la dutasterida como segundo paso.

Es la evidencia más importante sobre el tema, porque abarca la población adecuada (hombres con alopecia androgenética), la dosis adecuada de finasterida (1 mg) y la dosis adecuada de dutasterida (0,5 mg, es decir, la misma que la de la cápsula autorizada para el aumento de próstata). El resultado es coherente con un estudio anterior, más pequeño, del mismo grupo de investigación.

Conviene señalar que la dosis de dutasterida que superó a la finasterida en el ensayo de Olsen fue de 2,5 mg, cinco veces la cápsula estándar de 0,5 mg. Solo el ensayo posterior, más grande, mostró una ventaja también con 0,5 mg. Es un buen ejemplo de por qué los resultados aislados no deben tratarse como concluyentes.

Hay que tener en cuenta dos limitaciones importantes. Primera, el metaanálisis incluyó solo tres estudios y 576 personas en total. Segunda, todos abarcaban 24 semanas de tratamiento. La respuesta a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa se desarrolla a lo largo de meses, y un efecto estable suele valorarse al año o más; por eso 24 semanas son una buena señal, pero no una respuesta a la pregunta sobre la eficacia a largo plazo.

La intuición sugiere que un fármaco que reduce la DHT ~95 % debería causar más efectos adversos que uno que la reduce ~70 %. Los ensayos aleatorizados, sin embargo, no muestran una diferencia clara: en el ensayo de Gubelin Harcha el número y la gravedad de los acontecimientos adversos fueron similares en los grupos de dutasterida, finasterida y placebo, y el metaanálisis de Zhou no halló diferencia significativa en el cambio de la libido entre los fármacos. Al mismo tiempo, 24 semanas y unos cientos de participantes son muy poco para detectar problemas raros o tardíos.

Este resultado se cita a veces como prueba de que los 5-ARI no afectan a la función sexual en hombres con caída del cabello. Es una sobreinterpretación: la falta de significación estadística con intervalos de confianza amplios significa incertidumbre, no ausencia de riesgo. Toda la controversia sobre los efectos adversos (libido, ánimo, síndrome posfinasterida) se aborda aparte en nuestro artículo sobre los efectos secundarios de la finasterida; aquí basta con decir que no hay buenos datos para afirmar que uno de los dos fármacos sea claramente más seguro en este aspecto.

Una diferencia práctica importante entre los fármacos se refiere a la farmacocinética. La finasterida tiene una semivida corta, del orden de horas, y su acción se revierte en semanas tras suspenderla. La dutasterida destaca por una eliminación excepcionalmente lenta: en un estudio farmacocinético clásico en voluntarios sanos, la semivida alcanzó hasta 5 semanas a concentraciones altas y se acortó a unos 3 días a concentraciones bajas (eliminación no lineal). La variabilidad interindividual del aclaramiento fue muy alta (coeficiente de variación del 70 %).

¿Qué significa esto en la práctica? Primero, los posibles efectos adversos tras suspender la dutasterida pueden remitir más despacio que tras la finasterida, y el regreso completo al nivel basal de DHT lleva meses. Segundo, según la ficha técnica, la dutasterida conlleva un periodo más largo durante el cual no se puede donar sangre (mucho mayor que con la finasterida), y las mujeres embarazadas o que puedan estarlo no deben manipular cápsulas con fugas. Tercero, la acción prolongada se esgrime a veces como argumento para espaciar las tomas, pero esas pautas carecen de ensayos comparativos sólidos y no deben tomarse como recomendación.

En Polonia, como en la mayoría de los países de la UE, la dutasterida 0,5 mg (en cápsulas) está autorizada para la hiperplasia benigna de próstata sintomática y requiere receta. Su uso en la alopecia androgenética queda fuera de las indicaciones autorizadas (off-label). En cambio, la dutasterida sí se ha aprobado para esta indicación en Corea del Sur y Japón, lo que es una de las razones por las que existen ensayos clínicos asiáticos. La finasterida 1 mg está autorizada en Polonia en la alopecia androgenética del varón.

El uso fuera de indicación no es ilegal ni inadecuado por definición: un médico puede proponerlo tras valorar beneficios y riesgos, sobre todo cuando la finasterida no funciona. Significa, sin embargo, que el prospecto no se refiere a ese uso, que la responsabilidad de la decisión es compartida y que el paciente debe saber que la evaluación de la seguridad a largo plazo en la caída del cabello se apoya en una extrapolación desde el aumento de próstata. En un estudio comparativo en el aumento de próstata (EPICS, más de 1600 hombres, 12 meses), la dutasterida 0,5 mg y la finasterida 5 mg fueron igualmente eficaces para reducir el volumen prostático y los síntomas, y el porcentaje de acontecimientos adversos fue similar.

Un malentendido parecido es creer que suprimir la DHT «hasta cero» es un objetivo en sí mismo. La DHT cumple funciones fisiológicas en la piel, en los órganos genitales y, según la investigación preclínica, en el cerebro (a través de neuroesteroides formados con participación de las 5-alfa-reductasas). Por eso la pregunta no es «cómo bajar la DHT al máximo», sino «qué grado de reducción da un efecto suficiente en el cabello con un riesgo aceptable».

Desde el punto de vista de la farmacología y de los ensayos aleatorizados, la dutasterida es un fármaco más potente que la finasterida 1 mg, y eso está bien documentado. Desde el punto de vista de la práctica clínica, la pregunta es otra: ¿merece la pena ese efecto adicional salir de la autorización, aceptar una eliminación más prolongada del organismo y la falta de datos a largo plazo que comparen ambos fármacos? Para la mayoría de las personas la respuesta es: primero la finasterida, evaluación al año y la dutasterida como decisión consciente con el médico si el efecto es insuficiente. Sea cual sea la elección, lo más importante son las expectativas realistas, la evaluación periódica del efecto y una reacción rápida ante síntomas preocupantes.