Alopecia areata: síntomas, causas y tratamiento (incluidos los inhibidores de JAK)

Un folículo piloso sano en fase de crecimiento es un lugar de los llamados inmunoprivilegiados: el sistema inmunitario normalmente «no lo ve». En la alopecia areata esta protección se rompe: los linfocitos T (en especial los citotóxicos) afluyen a la zona del folículo, y las señales inflamatorias, incluidas las transmitidas por la vía JAK-STAT, mantienen e intensifican la respuesta inmunitaria. El folículo no se destruye, sino que entra prematuramente en la fase de reposo y deja de producir un cabello visible. Como las células madre del folículo se conservan, el rebrote sigue siendo posible, por lo que la alopecia areata se clasifica entre las alopecias no cicatriciales.

Las causas exactas no se conocen del todo. Se supone la combinación de predisposición genética (la enfermedad es más frecuente en algunas familias) y de factores ambientales e inmunitarios que la desencadenan en personas predispuestas. Entre los posibles desencadenantes se citan las infecciones, el estrés intenso, los traumatismos o los cambios hormonales, pero las pruebas de un papel causal de cada factor son limitadas y en la mayoría de las personas no se puede señalar un único motivo concreto.

La forma más común son las placas únicas o múltiples en el cuero cabelludo (tipo en placas). Las formas más raras y graves son: la ofiasis (una banda de pérdida de cabello a lo largo del borde del cuero cabelludo, en la nuca y los lados de la cabeza, normalmente de peor pronóstico), la alopecia total (pérdida del cabello en todo el cuero cabelludo) y la alopecia universal (pérdida del vello en todo el cuerpo). La gravedad se evalúa con más frecuencia con la puntuación SALT (Severity of Alopecia Tool), en la que 0 significa ausencia de pérdida de cabello en el cuero cabelludo y 100 su pérdida completa.

Son característicos de la enfermedad los llamados pelos en signo de exclamación (más finos hacia la base, con la punta ensanchada), visibles en el borde de la placa, y los cambios en las uñas: pequeños hoyuelos, adelgazamiento, estrías. En la tricoscopia (exploración con dermatoscopio) el médico ve puntos amarillos, puntos negros y pelos en signo de exclamación, lo que normalmente permite confirmar el diagnóstico sin biopsia. Es importante distinguirla de la tiña del cuero cabelludo, de la alopecia cicatricial y de la tricotilomanía (arrancamiento habitual del pelo), porque cada una exige un manejo distinto.

La evolución de la alopecia areata es muy variable y difícil de predecir. En algunas personas, sobre todo con placas pequeñas y únicas, el cabello vuelve a crecer espontáneamente en meses, a menudo primero fino y claro y más tarde de color normal. En otras, la enfermedad recae por brotes, puede durar años o extenderse. El pronóstico suele ser peor con placas extensas, patrón en ofiasis, inicio precoz, cambios en las uñas, atopia u otras enfermedades autoinmunes asociadas y larga duración de la pérdida.

No existe manera de predecir con exactitud en una persona concreta si el cabello volverá a crecer ni cuándo, por lo que hablar de las expectativas forma parte del tratamiento. En la guía alemana S3, la primera parte del documento abarca, entre otros temas, la definición, la epidemiología y el diagnóstico, así como las comorbilidades y los factores de riesgo y pronósticos; la segunda, el tratamiento y el apoyo psicosocial y cosmético, que describimos a continuación.

Conclusión práctica para el paciente: la alopecia areata no es una enfermedad «solo del cuero cabelludo». En una persona con alopecia areata recién diagnosticada conviene valorar la tiroides (TSH y, si procede, anticuerpos anti-TPO; hablamos de las relaciones entre la tiroides y otras enfermedades autoinmunes en la ficha sobre la enfermedad de Hashimoto y en el artículo sobre anti-TPO) y estar atento a signos de atopia y vitíligo. Un aumento de las probabilidades de coexistencia no significa, sin embargo, que la mayoría de las personas con alopecia areata tengan una enfermedad tiroidea: afecta a una minoría.

La vitamina D baja es frecuente en la población general, sobre todo en Polonia fuera del verano, por lo que medirla y corregir una deficiencia tiene sentido para la salud con independencia del cabello (detalles en la ficha sobre la vitamina D3). No hay, sin embargo, pruebas sólidas de que la suplementación con vitamina D por sí sola devuelva el cabello en la alopecia areata; la consideramos parte de la atención general, no el tratamiento de la enfermedad.

En la práctica, la elección del tratamiento depende de la extensión de la enfermedad, la edad, la duración y las preferencias del paciente. En placas pequeñas se usan corticoides tópicos (a menudo también en inyecciones en la placa: un abordaje utilizado en dermatología, aunque las comparaciones detalladas quedan fuera del alcance de este artículo). En la enfermedad extensa se considera el tratamiento sistémico: tandas cortas de corticoides, metotrexato o inhibidores de JAK. En la guía alemana, los agentes tópicos distintos de los corticoides tienen un nivel de recomendación bajo, incluidos los de uso común como el minoxidil, que no sustituye al tratamiento antiinflamatorio pero a veces se añade como apoyo.

¿Qué se desprende de esto? Primero, los inhibidores de JAK son los primeros fármacos que en grandes ensayos aleatorizados han demostrado capacidad de devolver el cabello en la alopecia areata grave: el porcentaje de personas con rebrote casi completo fue de aproximadamente el 15–40 % según el fármaco, la dosis y el ensayo, frente a unos pocos por ciento con placebo. Segundo, también significa que la mayoría de los pacientes no alcanzan este mejor resultado en el primer año y que algunos responden parcialmente. Tercero, son fármacos que se toman de forma continua o durante mucho tiempo, y su suspensión suele asociarse a riesgo de recaída (una deducción a partir del mecanismo de la enfermedad que requiere una conversación individual con el médico).

En la Unión Europea, tanto el ritlecitinib (autorizado en septiembre de 2023) como el baricitinib están actualmente registrados para el tratamiento de la alopecia areata grave en adultos y adolescentes a partir de 12 años. El tratamiento con estos fármacos requiere selección y seguimiento por un médico: antes de empezar se evalúan, entre otras cosas, las infecciones, los parámetros sanguíneos y los lípidos, y durante el tratamiento se presta atención a las infecciones y a los acontecimientos cardiovasculares, como indican las advertencias para toda la clase de inhibidores de JAK. El reembolso y la disponibilidad en Polonia dependen de las decisiones vigentes: conviene preguntar en una consulta de dermatología.

Para muchas personas, la pérdida de cabello, cejas o pestañas supone una pérdida del sentido de identidad, miedo al juicio ajeno y retraimiento de los contactos. La guía S3 recomienda expresamente informar a todos los pacientes de las posibilidades de reemplazo del cabello y de las opciones cosméticas (por ejemplo, pelucas, productos de densificación, maquillaje de cejas) y del apoyo psicosocial. Pedir ayuda a un psicólogo no es señal de debilidad: ante un ánimo bajo o una ansiedad persistentes, forma parte del tratamiento. De la relación entre el estrés crónico y la salud hablamos en la ficha sobre el estrés crónico.

Igual de repetida es la idea de que la alopecia areata se debe a carencias nutricionales. Las carencias (hierro, vitamina D) pueden coexistir y conviene corregirlas, pero no explican la enfermedad, y su corrección rara vez basta para el rebrote. Los estudios sobre la ferritina, que tratamos en un artículo aparte sobre ferritina y caída del cabello, también lo muestran con sobriedad.

La alopecia areata es una enfermedad que durante años tuvo pocas opciones eficaces y para la que hoy, al menos en las formas graves, existen fármacos basados en la comprensión del mecanismo. Al mismo tiempo, muchas personas con la forma más leve tienen un buen pronóstico, y el tratamiento tópico y la observación son una estrategia razonable. Lo más importante es no tratarse por cuenta propia con preparados sin pruebas, descartar las enfermedades asociadas (en especial de la tiroides), cuidar la salud mental y hablar con el dermatólogo de objetivos realistas. El rebrote del cabello es importante, pero no es la única medida del éxito del tratamiento: el bienestar y la calidad de vida importan igual.