Inhibidores de la PDE5 (Viagra, Cialis): cómo funcionan realmente y para quién son seguros

El sildenafilo (Viagra), aprobado por la FDA en marzo de 1998, fue el primer fármaco oral eficaz contra la disfunción eréctil y prácticamente inauguró una nueva categoría de farmacoterapia. Unos años después se le unió el tadalafilo (Cialis), que se diferencia sobre todo en la duración de acción. Ambos fármacos pertenecen al grupo de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) y, pese a la extendida idea de tratarlos como "pastilla de la potencia", no actúan como un afrodisiaco: no aumentan el deseo sexual ni provocan una erección por sí solos.

El mecanismo es estrictamente fisiológico: durante la excitación sexual natural se libera óxido nítrico en los cuerpos cavernosos del pene, activando la guanilato ciclasa y elevando el nivel de GMPc, una molécula que relaja el músculo liso vascular y permite la entrada de sangre. La enzima PDE5 degrada de forma natural el GMPc, poniendo fin a la erección. Los inhibidores de la PDE5 bloquean esta enzima, de modo que el GMPc se mantiene más tiempo y la erección resulta más fácil de conseguir y mantener, pero únicamente en respuesta a una excitación sexual real, no automáticamente tras tomar la pastilla.

Incluso más de veinticinco años después, este ensayo sigue siendo la base del registro del sildenafilo, y uno de los estudios más citados de toda la urología. Una diferencia del 69% frente al 22% de intentos exitosos es un tamaño del efecto poco frecuente en la farmacoterapia de enfermedades crónicas: la mayoría de los fármacos de uso diario en medicina producen diferencias de unos pocos puntos porcentuales frente a placebo, no de varias decenas.

Conviene señalar, sin embargo, que el ensayo incluyó una población mixta de hombres con disfunción eréctil de gravedad y causa variadas (vascular, diabética, psicógena, posquirúrgica). La eficacia en un caso concreto depende en gran medida de la causa subyacente: los hombres con daño nervioso grave tras una cirugía de próstata suelen responder mucho peor que esta población promedio del ensayo.

La diferencia clave entre el sildenafilo y el tadalafilo está en la farmacocinética. El sildenafilo actúa normalmente entre 4 y 6 horas y funciona mejor tomado en ayunas, 30-60 minutos antes de la actividad prevista; una comida, especialmente grasa, retrasa notablemente su absorción. El tadalafilo tiene una semivida mucho más larga y actúa hasta 36 horas, lo que le valió el apodo coloquial de "pastilla del fin de semana", y además permitió registrar una pauta diaria a dosis baja (2,5-5 mg), independiente de la actividad sexual prevista.

También se requiere precaución con el uso simultáneo de alfabloqueantes, frecuentemente recetados en la hipertrofia prostática: la combinación puede agravar las caídas de presión, aunque en menor medida que con los nitratos. Los médicos suelen recomendar separar en el tiempo la toma de ambos fármacos o elegir una dosis menor de inhibidor de la PDE5 cuando se usa simultáneamente un alfabloqueante.

Una complicación poco frecuente pero grave descrita en relación con el uso de inhibidores de la PDE5 es la neuropatía óptica isquémica anterior no arterítica (NAION): una pérdida de visión súbita, generalmente unilateral, causada por una irrigación insuficiente del nervio óptico. La evidencia de un vínculo causal directo es contradictoria, pero uno de los estudios mejor diseñados arroja algo de luz al respecto.

Un segundo mito habitual es la supuesta intercambiabilidad total de ambos fármacos: en la práctica, elegir entre sildenafilo y tadalafilo no es una cuestión de "mejor o peor", sino de adaptarlo al estilo de vida y a las enfermedades asociadas, algo que se detalla en la tabla comparativa que sigue.

La elección entre ambos fármacos rara vez es cuestión de pura eficacia: en los ensayos que los comparan directamente, las diferencias en satisfacción de los pacientes son pequeñas, y la decisión suele depender más de si se valora la espontaneidad (tadalafilo) o una ventana de acción más corta y predecible (sildenafilo), además del perfil de efectos secundarios y las enfermedades asociadas evaluadas por el médico responsable.

Pocas clases de fármacos cuentan con una base de evidencia tan sólida y prolongada como los inhibidores de la PDE5: desde ensayos de registro de hace un cuarto de siglo hasta análisis conjuntos de miles de pacientes. Eso no cambia el hecho de que se trata de fármacos con receta, con una contraindicación absoluta y un riesgo oftalmológico poco frecuente pero grave, fácil de pasar por alto cuando se tratan como un suplemento de venta libre. Su valor es real, siempre que exista un diagnóstico adecuado previo y se respeten las interacciones que, en este caso concreto, pueden ser literalmente cuestión de vida o muerte.