Finasterida: efectos secundarios (libido, depresión, síndrome posfinasterida) — lo que muestran los estudios

La finasterida inhibe la 5-alfa-reductasa de tipo II, la enzima que convierte la testosterona en un andrógeno más potente, la dihidrotestosterona (DHT). Reducir la DHT en los folículos pilosos frena su miniaturización en la alopecia androgenética. Al mismo tiempo, la DHT tiene funciones fisiológicas en la próstata, la piel y los órganos genitales, y la testosterona, parte de la cual ya no se transforma, se mantiene en un nivel normal o algo más alto. A nivel sistémico, la finasterida 1 mg no reduce la testosterona: una distinción importante, porque la creencia extendida de que el fármaco «mata la testosterona» es falsa.

Entonces, ¿por qué podría afectar a la libido o al ánimo? Existen hipótesis. Las 5-alfa-reductasas participan también en la síntesis de neuroesteroides en el cerebro (por ejemplo, la alopregnanolona), que modulan los receptores GABA-A y pueden influir en el estado de ánimo y la ansiedad. Inhibir esta vía es un mecanismo biológicamente plausible, pero por ahora se apoya sobre todo en estudios preclínicos y en pequeños estudios en humanos; no es un mecanismo causal demostrado de los efectos adversos en pacientes. Lo mismo ocurre con la esfera sexual: reducir la DHT en los tejidos genitales podría afectar teóricamente a la erección y la sensibilidad, pero la evidencia clínica que confirme este mecanismo es limitada.

¿Cómo leerlo? Primero, en la población de hombres mayores tratados por aumento de próstata (normalmente finasterida 5 mg), el riesgo de problemas sexuales estaba claramente aumentado. Segundo, en hombres con caída del cabello (más jóvenes, dosis menor de 1 mg) el efecto no fue significativo, pero los intervalos de confianza son amplios (para la disfunción eréctil, de 0,20 a 2,25), es decir, los datos son compatibles tanto con la ausencia de efecto como con un aumento de varias veces del riesgo. La falta de significación no es una prueba de seguridad, sino una falta de potencia estadística para resolver la cuestión.

Además, los ensayos aleatorizados en la caída del cabello solían durar de unos meses a dos años, excluían a personas con problemas sexuales previos y se realizaban en condiciones en las que el equipo investigador detectaba los efectos adversos con más (o menos) detalle que en la práctica habitual. Por eso no describen bien a los pacientes de mayor riesgo ni los síntomas que persisten tras suspender el fármaco.

Este estudio se cita a menudo como prueba de que los problemas sexuales tras la finasterida «están en la cabeza». Es un abuso. Su conclusión es más estrecha: la forma de informar al paciente influye de manera notable en el número de síntomas notificados, de modo que en los ensayos y en la práctica una parte de ellos se debe a las expectativas. El estudio se refería a hombres con aumento de próstata con una dosis de 5 mg y no dice nada sobre síntomas que persisten mucho tiempo tras suspender el fármaco. El nocebo explica una parte, pero no tiene por qué explicarlo todo.

Conclusión práctica: conviene conocer los riesgos posibles, pero no hay motivo para esperar los problemas como algo seguro. Si aparecen síntomas, sin embargo, no deben minimizarse ni descartarse automáticamente como «solo nocebo»: requieren hablar con un médico y, quizá, suspender el fármaco.

¿Cómo conciliar estos dos resultados? El primer estudio mostró un mayor riesgo de diagnóstico de depresión y el segundo ninguna asociación significativa en el análisis conjunto. La explicación es que los estudios observacionales están distorsionados por las diferencias entre personas tratadas y no tratadas (más comorbilidades, contactos más frecuentes con el médico y, por tanto, mayor detección de depresión) y porque la mayoría de los datos se refieren a hombres mayores con aumento de próstata y no a usuarios jóvenes de finasterida por caída del cabello. Un estudio de cohortes canadiense con 93 197 hombres de ≥66 años también mostró un mayor riesgo de depresión (HR 1,94 en los primeros 18 meses) y de autolesión, pero no de suicidio, y el aumento absoluto de eventos fue de 17 (autolesión) y 237 (depresión) por 100 000 personas-año.

Para quien valora la finasterida, esto significa algo concreto: no se puede afirmar que el fármaco esté libre de riesgo para el ánimo, pero tampoco que ese riesgo sea grande. Un resumen honesto: la magnitud del riesgo es desconocida, es rara para los eventos graves y es importante reconocer pronto los síntomas, sobre todo en personas con antecedentes de depresión o ansiedad.

¿Qué se desprende de estos trabajos? Primero, existe un grupo de hombres que describen síntomas sexuales, psicológicos y físicos que persisten tras suspender la finasterida. En un seguimiento del mismo grupo, la mayoría (96 % de 54 personas) seguía refiriendo síntomas tras una media de 14 meses. Segundo, no sabemos con qué frecuencia ocurre el fenómeno, porque los estudios se basaban en personas que habían comunicado el problema por sí mismas. Tercero, la literatura no tiene criterios diagnósticos uniformes del PFS ni un mecanismo confirmado.

Para quienes quieren evitar el riesgo por estos motivos existen alternativas: minoxidil tópico u oral (los tratamos en artículos aparte), terapias de apoyo y microagujas, o aceptar conscientemente la caída del cabello. Ninguna actúa exactamente como la finasterida sobre la miniaturización del folículo, así que es una decisión con compromiso que debe tomarse con pleno conocimiento.

Conviene añadir que tanto los relatos entusiastas de «no me pasó nada en 10 años» como las historias dramáticas de los foros son anécdotas propensas al sesgo de selección: a quienes el fármaco les va bien rara vez escriben sobre él en internet, mientras que quienes sufren escriben mucho. Ninguno de los dos grupos ofrece una estimación fiable de la frecuencia; por eso hacen falta estudios prospectivos.

La finasterida sigue siendo un fármaco eficaz y, para la mayoría de las personas, bien tolerado, y a la vez uno en el que la conversación honesta sobre el riesgo forma parte del tratamiento. El enfoque más seguro es empezarla tras comentar los antecedentes psicológicos y sexuales, con expectativas realistas y un plan de reevaluación a los pocos meses, y no dudar en suspenderla si aparecen síntomas preocupantes. No es motivo de miedo, pero sí de atención; y ante la duda, es mejor preguntar a un médico que fiarse de los foros.