Parasomnias: sonambulismo y terrores nocturnos

Entender

Resumen

Las parasomnias son un grupo de trastornos del sueño que engloban comportamientos motores, emocionales, autonómicos o perceptivos no deseados, que aparecen durante el proceso de dormirse, el sueño o el despertar. El sonambulismo (somnambulismo) y los terrores nocturnos (pavor nocturnus, sleep terror) pertenecen al subgrupo de los llamados trastornos del despertar (disorders of arousal) desde el sueño profundo de ondas lentas NREM —esto los distingue de las parasomnias asociadas a la fase REM, como el trastorno de conducta del sueño REM, que tienen un mecanismo y un perfil de edad totalmente distintos. El sonambulismo se manifiesta con comportamientos motores complejos —desde sentarse en la cama, pasando por caminar por la casa, hasta realizar actividades aparentemente intencionadas— mientras la persona permanece parcial o totalmente inconsciente del entorno. El terror nocturno se caracteriza por un despertar súbito y violento con gritos, un terror intenso y una fuerte activación del sistema nervioso autónomo (taquicardia, sudoración, pupilas dilatadas), acompañado de dificultad para calmar al niño o al adulto pese a los intentos de consuelo.

La relevancia clínica de estos fenómenos se debe sobre todo a su frecuencia y a su evolución generalmente leve y autolimitada en los niños, junto con su potencial para ser fuente de preocupación importante para los padres y —con menor frecuencia, pero de forma real— de riesgo de lesión en los adultos. El metaanálisis de Stallman y Kohler de 2016, que incluyó a más de 100.000 participantes procedentes de 51 estudios, estimó la prevalencia del sonambulismo en los últimos 12 meses en un 5,0% en niños y un 1,5% en adultos, y la prevalencia a lo largo de la vida en un 6,9% en la población general —lo que lo convierte en uno de los fenómenos relacionados con el sueño más frecuentes, mucho más habitual de lo que suele creerse a partir del número de consultas clínicas.

¿A quién puede resultarle útil este conocimiento? Ante todo, a los padres de niños en edad preescolar y de primeros años escolares, en quienes las parasomnias NREM son más frecuentes y suelen remitir de forma espontánea con la maduración del sistema nervioso, generalmente hacia la pubertad. A los adultos en quienes los episodios de sonambulismo persisten desde la infancia o aparecen por primera vez en la edad adulta —esta segunda situación merece una atención diagnóstica mayor, ya que la aparición por primera vez de una parasomnia en la edad adulta se asocia con más frecuencia a un factor desencadenante identificable (un medicamento, el estrés, otro trastorno del sueño) que a un fenómeno evolutivo leve y transitorio típico de los niños.

Un matiz práctico fácil de pasar por alto se refiere a la distinción entre las parasomnias NREM y las pesadillas (nightmares), así como las crisis epilépticas nocturnas, ya que el tratamiento y el pronóstico son completamente distintos. Las pesadillas ocurren en la fase REM, normalmente en la segunda mitad de la noche, y la persona se despierta plenamente consciente y suele recordar con detalle el contenido del sueño. El terror nocturno ocurre en el primer tercio de la noche (en el periodo de predominio del sueño profundo de ondas lentas), y la persona no tiene recuerdo del episodio al día siguiente, o solo recuerda impresiones fragmentarias y entrecortadas. Las crisis epilépticas nocturnas a veces se confunden con las parasomnias por sus comportamientos motores atípicos, pero suelen tener un curso más estereotipado y repetitivo entre episodios, y pueden requerir un electroencefalograma para diferenciarlas en casos poco claros.

Los factores desencadenantes desempeñan un papel práctico clave, ya que su identificación y eliminación suele ser la intervención más eficaz. Entre los más documentados se encuentran: la privación de sueño y el horario de sueño irregular (ambos intensifican la profundidad y la "presión" del sueño de ondas lentas, del que provienen los despertares disociativos), la fiebre y las enfermedades infecciosas en los niños, el estrés y la ansiedad, el consumo de alcohol, algunos medicamentos (especialmente los hipnóticos del grupo de los fármacos Z, como el zolpidem, descritos en la literatura como un posible factor desencadenante de comportamientos nocturnos complejos), y también la apnea del sueño o el síndrome de piernas inquietas no tratados, que fragmentan el sueño y aumentan el número de despertares desde las fases profundas del sueño NREM.

Conviene subrayar la cuestión de la seguridad, que es prácticamente el aspecto más importante del manejo del sonambulismo —la persona durante el episodio puede salir de casa, moverse cerca de escaleras o ventanas, e incluso intentar conducir un vehículo en casos raros pero documentados, sin ninguna conciencia del peligro. Proteger el entorno del sueño (puertas y ventanas cerradas, eliminación de obstáculos, eventualmente alarmas que avisen de que alguien se ha levantado de la cama) suele ser una intervención más importante que los intentos de suprimir farmacológicamente los episodios, que se reservan para los casos frecuentes, molestos o que conllevan un riesgo real de lesión.

Las parasomnias NREM no son un signo de enfermedad mental grave ni de "representar" el contenido de los sueños, sino un fenómeno neurofisiológico de disociación del estado del cerebro, en el que parte de las estructuras cerebrales permanecen sumidas en un sueño profundo, mientras que otras, responsables del movimiento y de las funciones motoras básicas, se despiertan parcialmente. En la gran mayoría de los niños tienen un carácter leve y transitorio, y el elemento clave del manejo es garantizar la seguridad e identificar los factores desencadenantes, no la farmacoterapia ni una intervención psiquiátrica más profunda —con la salvedad de que la primera aparición en adultos o los episodios que conllevan riesgo de lesión requieren consulta especializada.