Desrealización y despersonalización: síntomas, causas y qué ayuda

En la despersonalización, las personas describen sentirse “como un robot” o “detrás de una pared de cristal”, no sentir su cuerpo ni sus emociones, oír su propia voz como ajena o ver sus manos distintas. También son típicos el entumecimiento emocional y la sensación de observar la propia vida como un espectador. En la desrealización, las sensaciones afectan al entorno: las paredes y las personas parecen irreales, deformadas, lejanas o “pintadas”, el tiempo transcurre de forma extraña y los lugares familiares parecen extraños. Los dos fenómenos suelen darse juntos y con frecuencia se agrupan bajo un único diagnóstico.

Los criterios del DSM-5 para el trastorno de despersonalización/desrealización exigen episodios persistentes o recurrentes de despersonalización y/o desrealización, una prueba de realidad conservada (la persona sabe que es una impresión), malestar o deterioro significativos y que los síntomas no se expliquen mejor por una sustancia (por ejemplo, una droga o un fármaco), una enfermedad médica u otro trastorno mental como la esquizofrenia, el trastorno de pánico, el trastorno de estrés agudo o la depresión. La clasificación CIE-11 describe el trastorno de forma parecida. Dos condiciones son, pues, decisivas: la duración y el malestar. Un episodio aislado de minutos u horas que pasa solo no cumple los criterios.

Ambas revisiones ofrecen una imagen coherente: la experiencia de irrealidad forma parte del repertorio normal del sistema nervioso humano, mientras que el trastorno en el que se instala y dificulta la vida es raro, pero no excepcional: afecta aproximadamente a una persona de cada cien. Al mismo tiempo, los datos de frecuencia deben leerse con cautela: se basan sobre todo en estudios transversales y las diferencias de definición provocan una gran dispersión de los resultados.

El modelo más citado considera la despersonalización y la desrealización como una forma de desconexión protectora ante estímulos abrumadores. Cuando la amenaza o la tensión son muy fuertes y no es posible ni huir ni luchar, el sistema nervioso puede “bajar el volumen” del procesamiento de las emociones y de las sensaciones corporales, lo que se vive subjetivamente como entumecimiento e irrealidad. Los estudios de neuroimagen en personas con el trastorno han descrito una actividad alterada en áreas de la corteza prefrontal y del sistema límbico y una respuesta autonómica atenuada a los estímulos emocionales. Son, sin embargo, hallazgos mecanicistas de muestras pequeñas, sin conclusiones inequívocas: no existe ninguna prueba que confirme el diagnóstico.

Un modelo así explica bien por qué los episodios aparecen en los peores momentos: durante un accidente, una crisis de pánico o un estrés intenso, cuando algunas personas describen una “niebla” y la sensación de que le está ocurriendo a otra persona. También explica el círculo vicioso que mantiene el trastorno: tras el primer episodio, la persona empieza a comprobar con atención si “sigue sintiéndose irreal”, teme que sea señal de una enfermedad mental o de una lesión cerebral, y la ansiedad y la autoobservación excesiva intensifican los síntomas. Desde la perspectiva cognitiva, no es la irrealidad en sí, sino su interpretación catastrofista, lo que decide si el episodio pasa o se instala.

Los desencadenantes descritos con más frecuencia son el estrés intenso o crónico, las crisis de pánico y la ansiedad generalizada, la falta de sueño y el agotamiento extremo, el trauma (sobre todo el maltrato en la infancia), la depresión y las sustancias psicoactivas. La lista no termina en la psicología: sensaciones similares pueden acompañar a la migraña con aura, a algunas crisis epilépticas (sobre todo del lóbulo temporal), a la deshidratación, a la privación grave de sueño, a la hipoglucemia y al uso o la retirada de ciertos fármacos. Por eso conviene comentar con un médico un primer episodio sin causa evidente, en lugar de limitarse a “esperar a que pase”.

Conclusión práctica: en algunas personas basta un único consumo, incluso modesto, de cannabis o alucinógenos para desencadenar síntomas que luego persisten a pesar de la abstinencia total. No se sabe quién es especialmente vulnerable, por lo que no existe una dosis ‘segura’, y las personas con episodios previos de irrealidad, ansiedad o trauma deberían tratar el cannabis y las sustancias psicodélicas con especial precaución. Lo mismo ocurre con el sueño: el déficit crónico de sueño y el insomnio intensifican los síntomas disociativos y de ansiedad, como describimos en nuestra ficha de la base de conocimientos sobre el sueño y la salud mental.

La diferencia más importante concierne a la prueba de realidad conservada. En la despersonalización y la desrealización, la persona sabe que la impresión es extraña y ‘como si’: dice que el mundo parece irreal, no que lo sea. En la psicosis, la persona está convencida de la realidad de sus alucinaciones o delirios y no tiene distancia respecto a sus vivencias. La irrealidad por sí sola, sin delirios ni alucinaciones, no señala por tanto el comienzo de una esquizofrenia, aunque toda duda requiere la valoración de un psiquiatra.

En la práctica, la valoración inicial incluye una historia clínica (cuándo empezó, qué la precedió, qué sustancias y fármacos), una exploración física y, según el cuadro, análisis de sangre, un EEG si se sospechan crisis (véase nuestra ficha de la base de conocimientos sobre la electroencefalografía) y una valoración psiquiátrica o psicológica con cuestionarios de disociación. La neuroimagen rara vez es necesaria si no hay síntomas neurológicos.

Esta es la información más importante y menos cómoda: para este trastorno disponemos de pocos estudios fiables. Cuatro ensayos aleatorizados con 300 participantes en total en toda la literatura es un volumen que otros campos calificarían de preliminar. Por eso ningún método puede considerarse demostrado en el grado que conocemos en el tratamiento de la depresión o la ansiedad, y las promesas de una ‘curación’ rápida con un suplemento o una técnica de respiración deben recibirse con escepticismo.

Un ejemplo concreto de cautela: la lamotrigina se estudió en el trastorno de despersonalización. Un estudio cruzado, doble ciego y controlado con placebo, con nueve pacientes (Sierra y cols., 2003), no mostró superioridad frente al placebo: ninguno de los participantes fue respondedor. También se publicó un ensayo aleatorizado con un resultado muy positivo, pero la revista lo retiró después, por lo que no debe citarse como prueba de eficacia. Igualmente, la revisión de Wang no identificó ningún fármaco de eficacia inequívocamente demostrada.

¿Qué se hace entonces en la práctica? La base es explicar qué son estas experiencias (la psicoeducación reduce el miedo a ellas), tratar la depresión o la ansiedad concomitantes —porque son las que con más frecuencia se pueden tratar con eficacia—, mejorar el sueño y limitar los desencadenantes, incluida la renuncia total al cannabis y a las sustancias psicoactivas. Se están desarrollando formas especializadas de terapia cognitivo-conductual que se dirigen a las interpretaciones catastrofistas de los síntomas y a la autoobservación excesiva, pero las pruebas de su eficacia siguen siendo limitadas. La elección del método conviene hablarla con un psiquiatra o un psicólogo clínico con experiencia en trastornos disociativos.

La actividad física y un ritmo diario regular no tienen un efecto demostrado sobre el trastorno en sí, pero mejoran el sueño y el estado de ánimo, factores que sí influyen realmente en la intensidad de los síntomas. Tampoco recomendamos suplementos ‘contra la disociación’: simplemente no existen estudios de ese tipo.

Lo que este texto no abarca: la disociación en el contexto de un trauma complejo y del trastorno de identidad disociativo (requieren una valoración especializada aparte), la despersonalización en el curso de enfermedades neurológicas y la farmacología de fármacos concretos. Tampoco describimos los métodos de neuromodulación, porque las pruebas son demasiado preliminares para sacar conclusiones prácticas.

El mensaje más útil para quien acaba de vivir un primer episodio de irrealidad es también sencillo: la experiencia es común, no significa daño cerebral ni locura y, en la mayoría de los casos, pasa cuando cede la causa. Al mismo tiempo, conviene decir con honestidad que, cuando el síntoma se instala, disponemos de pocas pruebas sólidas sobre tratamientos concretos, y que es mejor buscar a un especialista que trabaje con trastornos disociativos que comprar más promesas.