Pensamientos intrusivos y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): síntomas y tratamiento

Desde el trabajo clásico de Rachman y de Silva de 1978 se sabe que los pensamientos e imágenes intrusivos no deseados también ocurren en personas sin trastornos mentales y que su contenido puede parecerse a las obsesiones observadas en el TOC. La diferencia no suele estar en qué pensamientos aparecen, sino en con qué frecuencia vuelven, cuánta ansiedad provocan, cómo se interpretan y cómo reacciona la persona ante ellos.

¿Cómo entenderlo? Vivir pensamientos intrusivos aislados es común —en el estudio NCS-R, más del 25 % de las personas había tenido alguna vez obsesiones o compulsiones—, mientras que el TOC se diagnostica en unos pocos por ciento. Un pensamiento extraño y perturbador por sí solo (por ejemplo, “¿y si hago daño a alguien?”) no significa, pues, ni enfermedad, ni un deseo oculto, ni peligro. En personas sin TOC, un pensamiento así suele descartarse por absurdo y desaparece pronto; en el TOC se percibe como amenazante, lo que alimenta la ansiedad e impulsa a los rituales.

Las obsesiones son pensamientos, imágenes o impulsos intrusivos y recurrentes que provocan una ansiedad o un malestar marcados y de los que la persona intenta deshacerse o que trata de neutralizar. Las compulsiones son conductas repetitivas (lavar, comprobar, ordenar, contar) o actos mentales (repetir frases, “anular” un mal pensamiento con uno bueno, analizar repetidamente) realizados para reducir la ansiedad o evitar un suceso temido. Las compulsiones traen un alivio temporal pero, a más largo plazo, refuerzan las obsesiones, porque enseñan al cerebro que el pensamiento era realmente peligroso y que el ritual protegió.

Importante para entenderlo: en el TOC la persona suele comprender que los temores son excesivos, aunque en ese momento sienta compulsión y una ansiedad intensa (el grado de introspección varía). El contenido de las obsesiones suele ser contrario a los propios valores, y por eso inquieta tanto. Es engañoso creer que una persona con pensamientos intrusivos de agresión es peligrosa. La experiencia clínica indica que un pensamiento así despierta repulsión y no deseo de actuar, y que las personas con TOC suelen evitar las situaciones en que podrían perjudicar a alguien. Cualquier preocupación a este respecto merece, no obstante, comentarse con un especialista.

El perfeccionismo, la escrupulosidad o el gusto por el orden no son TOC mientras no causen malestar ni ocupen mucho tiempo (los criterios diagnósticos suelen referirse a más de una hora al día) ni perturben el funcionamiento. La diferencia reside, entre otras cosas, en que un rasgo de personalidad suele ser coherente con los valores de la persona y da satisfacción, mientras que las obsesiones y compulsiones se viven como no deseadas y agotadoras.

El diagnóstico lo establece un psiquiatra o un psicólogo clínico a partir de la historia, a menudo con escalas estructuradas (por ejemplo la Y-BOCS). Las pruebas de laboratorio no confirman el TOC, pero pueden solicitarse para descartar otras causas de síntomas de ansiedad, como enfermedades de la tiroides o el efecto de fármacos.

La psicoterapia mejor documentada para el TOC es la terapia cognitivo-conductual con exposición y prevención de respuesta (ERP, exposure and response prevention). Consiste en enfrentarse de forma gradual y planificada a las situaciones o pensamientos que desencadenan las obsesiones, absteniéndose a la vez del ritual, de modo que la ansiedad pueda descender por sí sola y el cerebro aprenda que las consecuencias temidas no llegan.

Un metanálisis más antiguo (Olatunji y cols., 2013; 16 ensayos aleatorizados, 756 participantes) mostró que la terapia cognitivo-conductual superaba a las condiciones control tras el tratamiento (g de Hedges = 1,39) y en el seguimiento (g = 0,43), con un efecto menor frente al placebo que frente a la lista de espera. Las conclusiones de los tres trabajos son coherentes: la psicoterapia con un componente de exposición tiene eficacia documentada, y los ISRS y la clomipramina también funcionan, pero en los ensayos el efecto de los fármacos suele ser menor que el de la psicoterapia (con la salvedad descrita arriba).

Salvedades importantes: los resultados difieren entre estudios y comparar la psicoterapia con los fármacos es difícil, porque muchos participantes de las terapias tomaban fármacos al mismo tiempo. La elección del método —terapia sola, fármaco solo o combinación— depende de la gravedad de los síntomas, de la disponibilidad de un terapeuta y de las preferencias del paciente, y se decide junto con un médico. No animamos a cambiar ni suspender fármacos por cuenta propia. No comprobamos la disponibilidad de la terapia ERP ni la financiación en Polonia, por lo que no damos esa información.

Los allegados suelen intentar ayudar participando en los rituales o dando tranquilización. Aunque nace del cuidado, puede mantener el trastorno sin que se note. En esa situación conviene consultar a un terapeuta sobre cómo apoyar a una persona con TOC sin reforzar las obsesiones.

Lo que no abarcamos: el TOC en niños y adolescentes, que requiere un enfoque aparte, los métodos avanzados en la resistencia al tratamiento (por ejemplo la neuromodulación) ni los detalles de la dosificación de fármacos. Tampoco describimos hipótesis que relacionan el TOC con infecciones, porque las pruebas son ambiguas.

Para quien acaba de notar en sí mismo pensamientos que atormentan y se repiten, lo más importante es un conocimiento fiable: el fenómeno es frecuente y, cuando se convierte en trastorno, es de los mejor descritos en psicoterapia, con un método concreto probado en ensayos. Lo más difícil puede ser superar la vergüenza y el miedo al juicio, así que conviene recordar que los especialistas conocen estos síntomas y que hablar de ellos no significa que alguien sea peligroso.