TRT y volumen de eyaculado: qué cambia realmente en el semen

La pregunta sobre el volumen del eyaculado surge en dos contextos. El primero es el temor antes del tratamiento: '¿tendré menos semen con la testosterona, y significa eso que perderé la fertilidad?'. El segundo es una observación durante el tratamiento: 'desde que tomo testosterona mi eyaculado es claramente menor — ¿es normal?'. En ambos casos conviene separar tres conceptos distintos que en la conversación cotidiana se mezclan: el volumen del eyaculado (cuántos mililitros de líquido), la concentración y el recuento de espermatozoides (cuántas células hay en ese líquido) y la fertilidad (la capacidad de concebir).

Estas tres magnitudes dependen de órganos distintos y de mecanismos hormonales distintos. La testosterona exógena actúa sobre ellas de forma diferente, por lo que la consigna simple 'la TRT reduce el semen' puede ser a la vez cierta (para el recuento de espermatozoides) y engañosa (para el volumen). En las secciones siguientes lo desglosamos.

El eyaculado es una mezcla de tres fracciones principales. Los espermatozoides, con un poco de líquido, proceden de los testículos y los epidídimos y constituyen solo una fracción del volumen. Con diferencia, la mayor parte del líquido la producen las vesículas seminales, y otra parte considerable la próstata; las glándulas bulbouretrales aportan una pequeña contribución. Por eso, en hombres vasectomizados, que no tienen espermatozoides en el eyaculado, el volumen del semen suele ser similar al de antes.

Las vesículas seminales y la próstata son órganos dependientes de andrógenos: para su crecimiento, secreción y contracción normales necesitan dihidrotestosterona y testosterona circulante. Esto es importante, porque justamente esa testosterona circulante es la que eleva la TRT. En hombres con un déficit androgénico real, las glándulas accesorias pueden estar insuficientemente estimuladas y el eyaculado puede ser pequeño; una vez corregido el nivel hormonal, su función debería mejorar, no empeorar. Este mecanismo es un argumento de que la TRT por sí sola no debería reducir sistemáticamente el volumen del eyaculado.

Los valores de referencia del seminograma que da la Organización Mundial de la Salud (OMS) sitúan el límite inferior del volumen en torno a 1,4–1,5 ml, según la edición del manual; un valor típico en hombres sanos suele estar entre 2 y 5 ml. El volumen depende también, no obstante, del periodo de abstinencia, la hidratación, la edad y la frecuencia de las relaciones, por lo que una medición aislada que no tenga en cuenta estos factores dice poco.

Para entender la diferencia entre recuento y volumen hay que mirar el eje hipotálamo-hipófisis-gónadas. La testosterona aportada desde fuera es detectada por el sistema regulador como 'suficiente', de modo que la hipófisis reduce la secreción de LH y FSH — las hormonas que dirigen los testículos. La LH estimula a las células de Leydig a producir testosterona dentro de los testículos, y la FSH, junto con la alta concentración local de testosterona, mantiene la espermatogénesis. Cuando las gonadotropinas caen con fuerza, los testículos producen menos testosterona interna y menos espermatozoides.

El efecto se conoce desde hace décadas por la investigación sobre anticoncepción hormonal masculina. En un análisis integrado de 30 estudios con 1549 hombres sanos que recibían andrógenos o andrógenos con un progestágeno, los espermatozoides desaparecían o disminuían drásticamente con el tiempo y volvían tras finalizar el tratamiento. A su vez, en un trabajo sobre hombres con TRT, los autores señalan que en aproximadamente el 40 % de los tratados con testosterona se produce azoospermia. Para la fertilidad es un cambio enorme, pero no afecta a los órganos que determinan el volumen del eyaculado.

La pregunta inversa — ¿aumenta la testosterona el volumen del eyaculado en hombres que tienen poca? — se estudió en un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. El resultado sorprende a muchos y muestra con cuánta cautela hay que tratar las asociaciones simples.

¿Cómo interpretarlo? Primero, el ensayo no muestra que la testosterona reduzca el volumen del eyaculado — muestra que en hombres con testosterona baja y problemas eyaculatorios referidos (incluido un volumen reducido), administrar testosterona no mejoró los síntomas de forma significativamente mayor que el placebo. Segundo, el resumen del trabajo no informa de un resultado solo para el volumen del eyaculado, por lo que no pueden extraerse conclusiones sobre ese parámetro aislado. Tercero, es notable la elevada respuesta al placebo (mejora de 2,5 puntos), que recuerda que la valoración subjetiva de la cantidad de semen es sensible a las expectativas y al estado de ánimo.

La conclusión práctica es doble: no espere que la TRT 'aumente la cantidad de semen', ni suponga que la 'reduce'. Si el eyaculado es pequeño, las causas deben buscarse más allá de la hormona.

A pesar de estos datos, muchos hombres describen una disminución subjetiva del volumen tras empezar el tratamiento. Desde el punto de vista fisiológico hay varias explicaciones posibles que no se excluyen entre sí. La primera es una menor proporción real de líquido y células de testículos y epidídimos — una fracción pequeña, pero que puede notarse si el volumen previo era muy alto. La segunda es un cambio de consistencia: sin espermatozoides, el semen puede ser acuoso y parecer 'menos' con independencia de su volumen real.

La tercera explicación, la que más se pasa por alto, son factores ajenos al tratamiento que coinciden con su inicio. Entre ellos: periodos de abstinencia más largos o más cortos, deshidratación, edad, prostatitis crónica, agrandamiento de la próstata, diabetes, enfermedades tiroideas y medicamentos. Se presta especial atención a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) y a los fármacos que relajan el cuello vesical usados en la hiperplasia benigna de próstata (por ejemplo, tamsulosina), que pueden alterar la eyaculación, incluso causando eyaculación retrógrada, en la que el semen pasa a la vejiga. Un hombre a quien se recetaron ambos tipos de fármacos en el mismo periodo atribuirá fácilmente los cambios a la testosterona.

Los hombres que quieren conservar la fertilidad durante la TRT suelen oír hablar de la gonadotropina coriónica humana (hCG), que imita la acción de la LH y mantiene la producción de testosterona en los testículos. Los detalles del uso de la hCG se tratan en una ficha aparte de la base de conocimiento, y el mecanismo y los datos sobre la reducción del tamaño testicular los describimos en nuestro artículo sobre atrofia testicular. Aquí nos interesa qué hace la hCG al semen.

¿Qué se deduce para el volumen? En el grupo con hCG los parámetros seminales, incluido el volumen, no cambiaron durante el tratamiento, lo que concuerda con la idea de que el volumen depende de glándulas accesorias mantenidas por la testosterona circulante y no de los testículos. Para ser completos: las demás estrategias de protección de la fertilidad — fármacos que elevan la testosterona endógena (por ejemplo, clomifeno) o formas nuevas de testosterona de acción corta — no tienen datos comparables sobre el volumen, y su uso es a veces fuera de indicación y debe hacerse bajo supervisión de un especialista.

Si el objetivo es solo mejorar los síntomas del hipogonadismo (libido, energía, ánimo), la TRT puede estar justificada y no tiene por qué cambiar fundamentalmente el volumen del eyaculado. Si el objetivo es preservar la fertilidad, la TRT sin una estrategia adicional es una elección arriesgada. Distinguir estos dos objetivos es crucial y debería plantearse en la primera visita.

Recuerde los límites de los datos disponibles. No hay grandes ensayos aleatorizados que hayan medido el volumen del eyaculado como variable principal durante la TRT; las conclusiones se basan en la fisiología de los órganos, en datos indirectos de la investigación sobre anticoncepción y fertilidad y en series clínicas pequeñas. Toda observación individual debe, por tanto, verificarse con un seminograma y no apoyarse en la impresión.

El volumen del eyaculado y la fertilidad son dos temas distintos que la TRT toca de forma diferente. Para el recuento de espermatozoides el efecto es grande y está bien documentado; para el volumen de líquido es incierto y probablemente pequeño. Por eso un hombre que considera el tratamiento debería hablar de sus planes de paternidad y no de la 'cantidad de semen', y un hombre que ha notado un cambio debería empezar por un seminograma y una revisión de medicamentos, no por una modificación de la dosis.