Sed excesiva (polidipsia): causas y cuándo medir la glucosa

El primer paso es precisar qué ocurre exactamente. La sed es la necesidad de beber líquidos; la boca seca (xerostomía) es una menor producción de saliva, que puede dar la impresión de sed aunque el cuerpo no esté deshidratado; la poliuria es la emisión de una cantidad excesiva de orina, lo que en la práctica suele significar micciones frecuentes y abundantes y levantarse por la noche. Estos tres fenómenos pueden aparecer por separado o juntos y apuntan a causas distintas.

Cuando la sed es secundaria a una gran pérdida de agua por la orina (diabetes, diabetes insípida, hipercalcemia, algunos medicamentos), el agua se 'evacúa' del cuerpo y la sed es la respuesta a esa pérdida. Cuando, por el contrario, se bebe en exceso de entrada (polidipsia primaria), hay mucha orina porque se bebe mucho. En ambas situaciones los síntomas se parecen y distinguirlas requiere pruebas; por eso resultan útiles la conversación sobre los síntomas con el médico y un diario de bebida y micciones.

Cuando la glucosa en sangre es alta, supera la capacidad de reabsorción de los riñones y la glucosa pasa a la orina arrastrando agua consigo (diuresis osmótica). El cuerpo pierde líquidos y la sed aumenta. Por eso la sed, las micciones frecuentes, el cansancio y la pérdida de peso son los síntomas clásicos de la hiperglucemia.

Una conclusión importante: incluso en la diabetes de tipo 2 recién diagnosticada, la sed y la poliuria aparecían solo en alrededor de la mitad de los pacientes y algunos tenían síntomas atípicos; la ausencia de sed no excluye, pues, la diabetes y su presencia no la decide. Es una serie pequeña de casos de un solo centro, que no sirve para estimar la frecuencia en la población. La diabetes de tipo 1 suele desarrollarse más rápido y con síntomas más claros, incluida una pérdida de peso rápida, y requiere evaluación urgente. Tratamos los criterios diagnósticos de la glucosa y la HbA1c en artículos aparte, y ante la sospecha de prediabetes resulta útil el artículo sobre cómo revertirla.

La diabetes insípida no tiene relación con la diabetes mellitus: nombre parecido, mecanismo distinto. Se trata de una alteración de la acción de la vasopresina (hormona antidiurética), que normalmente hace que los riñones concentren la orina. Cuando falta o los riñones no responden a ella, se pierden grandes cantidades de orina diluida y la sed es enorme. Para evitar confusiones con la diabetes mellitus, en 2022 se cambiaron los nombres: la diabetes insípida central es ahora déficit de arginina vasopresina (AVP) y la nefrogénica, resistencia a la AVP.

Para el lector la conclusión es práctica. Distinguir las tres causas del síndrome poliuria-polidipsia requiere pruebas especializadas realizadas en un entorno clínico (prueba con solución salina hipertónica, medición de copeptina), que no se hacen por cuenta propia ni 'a modo de ensayo' sin supervisión. En particular, no hay que restringir por cuenta propia la bebida ni usar medicamentos que afecten al equilibrio hídrico, porque en una verdadera diabetes insípida esto puede conducir rápidamente a deshidratación, y en la polidipsia primaria a alteraciones peligrosas del sodio.

En la polidipsia primaria es el beber excesivo lo primario y no resulta de una pérdida de agua: una ingesta elevada de líquidos reduce fisiológicamente la secreción de vasopresina, lo que es el reflejo de la diabetes insípida. La polidipsia primaria abarca varios síndromes de origen distinto, entre ellos la polidipsia psicógena (a menudo en personas con enfermedades mentales), la habitual y la ligada a la sed percibida, y su base no suele ser la regulación homeostática sino influencias no homeostáticas.

La complicación más peligrosa es la hiponatremia por exceso de agua. Una revisión sistemática de 590 pacientes con hiponatremia asociada a un consumo excesivo de agua (177 trabajos, el 88,7 % casos clínicos) mostró un cuadro grave: el sodio medio al ingreso era de unos 118 mmol/l, las manifestaciones eran graves (convulsiones, coma) en el 53 % de los pacientes, y el motivo de la bebida era con más frecuencia la polidipsia psicógena (55 %), pero también factores iatrogénicos (13 %), el ejercicio (12 %) y la polidipsia habitual (7 %). Los autores subrayan la baja calidad y el alto riesgo de sesgo de los estudios, y la ingesta debe superar con mucho las recomendaciones poblacionales. El simple 'beber mucha agua' por salud rara vez lleva a estos estados, pero conviene conocerlos. Más sobre el sodio bajo en el artículo sobre la hiponatremia.

Los medicamentos son una causa frecuente. El ejemplo mejor descrito es el litio, usado en el trastorno bipolar, que puede causar diabetes insípida nefrogénica (resistencia renal a la vasopresina). En un estudio observacional prospectivo de 217 personas tratadas con litio, el 21 % tenía poliuria (más de 3 litros al día), y una dosis diaria de litio más alta se asociaba a un nivel de vasopresina más alto y a un mayor volumen de orina, independientemente de otros factores.

El significado práctico: una persona que toma litio y desarrolla sed marcada y poliuria debe comentarlo con el médico que se lo prescribe y no cambiar la dosis ni suspender el fármaco por su cuenta; la retirada brusca del litio conlleva sus propios riesgos. Limitar la sal y las proteínas de la dieta podría haber ayudado a reducir la poliuria en este estudio, pero las decisiones de manejo corresponden al médico. Aparte del litio, la boca seca y la sed se ven afectadas, entre otros, por medicamentos anticolinérgicos, y el aumento de la diuresis por los diuréticos; en este texto no basamos estas afirmaciones en estudios de nuestra lista, por lo que las tratamos como una pista para revisar la medicación, no como prueba.

Entre otras causas citadas están la hipercalcemia, que se trata más abajo, la enfermedad renal crónica (los riñones concentran peor la orina), una diabetes mal controlada tras cambios de tratamiento y, simplemente, un gran consumo de alimentos salados, alcohol o cafeína.

Un nivel de calcio elevado en sangre puede dificultar que los riñones concentren la orina, llevando a poliuria y sed, junto con estreñimiento, debilidad, cansancio y náuseas. La causa más frecuente de hipercalcemia en el ámbito ambulatorio es el hiperparatiroidismo primario, resultado de un exceso autónomo de parathormona; según un recurso educativo, es la principal causa de hipercalcemia fuera del hospital, sobre todo en mujeres posmenopáusicas. El curso es hoy más a menudo asintomático, y un calcio elevado se detecta con frecuencia por casualidad en pruebas de cribado.

Por este motivo el calcio es una de las pruebas básicas ante una sed y una poliuria sin explicación. Describimos las causas, los síntomas y el estudio posterior del calcio alto en el artículo sobre la hipercalcemia y en la ficha sobre el calcio total e ionizado en sangre.

Una sed que empieza de repente, aumenta y no tiene causa evidente merece unas pocas pruebas sencillas, no una espera paciente. Empieza por la glucosa y la HbA1c y luego comprueba el sodio, el calcio y los riñones; eso aclara la gran mayoría de los casos. Si estos resultados son normales y el síntoma persiste, un endocrinólogo puede ayudar, porque distinguir la diabetes insípida de la polidipsia primaria requiere pruebas especializadas. Hasta entonces, evita tanto restarle importancia como restringir líquidos por tu cuenta o 'hidratarte por adelantado' en cantidades que puedan alterar el equilibrio del sodio.