Lp(a) elevada: qué significa y qué hacer

La Lp(a) es una partícula construida como el LDL, es decir, con un núcleo rico en colesterol y una molécula de apolipoproteína B, a la que se une además una proteína grande, la apolipoproteína(a). Esa parte 'extra' le da propiedades especiales: favorece el depósito en la pared del vaso, lleva fosfolípidos oxidados de efecto proinflamatorio y puede participar en la calcificación de la válvula aórtica. Como porta ApoB, se cuenta en la prueba de la ApoB, pero su importancia va más allá del LDL común.

El nivel de Lp(a) lo determina en gran medida el gen LPA y se fija en la primera infancia. Cambia poco a lo largo de la vida, depende poco de la dieta y la actividad física, y dos personas con un estilo de vida similar pueden tener valores que difieren muchas veces. Según las revisiones, la Lp(a) elevada aparece en alrededor del 20-30 % de las personas, lo que la convierte en uno de los trastornos lipídicos hereditarios más frecuentes, del que la mayoría de los pacientes nunca ha oído hablar.

¿Por qué se mide poco? Hasta hace poco no había fármacos destinados a reducirla, y el perfil lipídico estándar no la incluye. El consenso de 2022 de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) recomienda, sin embargo, medir la Lp(a) al menos una vez en todo adulto, porque la sola información sobre el riesgo cambia el manejo.

La mayor trampa son las unidades. Los laboratorios informan de la Lp(a) en mg/dl (masa) o en nmol/l (número de partículas), y no existe una conversión sencilla, porque los resultados dependen del método utilizado. El consenso EAS no recomienda un factor fijo; como 'mejor estimación' señala un multiplicador de entre 2 y 2,5 (para comparaciones generales adopta alrededor de 2,5), y para las pruebas basadas en anticuerpos policlonales aconseja informar en mg/dl si no hay opción molar. Por eso, al comparar resultados a lo largo del tiempo, hágalos en el mismo laboratorio con el mismo método, y al valorar los umbrales compruebe siempre en qué unidad está el resultado.

También conviene recordar que la Lp(a) contiene colesterol, que en un perfil lipídico común puede estar contado dentro del LDL-C. El consenso no recomienda corregir de forma rutinaria el LDL-C por el colesterol contenido en la Lp(a), con la excepción de la sospecha de hipercolesterolemia familiar junto con una Lp(a) alta.

Estos dos análisis dicen lo mismo de dos maneras. Primero, el riesgo aumenta gradualmente con la Lp(a), no de golpe en un único límite, así que un valor justo por debajo de 50 mg/dl no es seguro y uno justo por encima no es catastrófico. Segundo, la Lp(a) y el LDL-C actúan de forma independiente y se suman, y un LDL-C bajo en tratamiento no 'pone a cero' el riesgo de la Lp(a). Conviene recordar, sin embargo, que son datos de estudios con sobre todo personas de mediana edad y mayores con enfermedad establecida o alto riesgo, y que un riesgo relativo (por ejemplo HR 1,3-1,9) no dice por sí solo cuál es el riesgo absoluto de una persona concreta.

El consenso EAS de 2022 subraya que una Lp(a) alta se vincula no solo con cambios en las arterias, sino también con la micro- y macrocalcificación de la válvula aórtica, que conduce a la estenosis aórtica. Con el estrechamiento valvular, los síntomas suelen aparecer tarde: falta de aire al esfuerzo, dolor torácico o desmayos. Una Lp(a) alta es, pues, una de las razones por las que, en personas con carga familiar, merece atención la auscultación cardiaca y la ecocardiografía, si el médico lo considera justificado.

La buena noticia afecta a las venas: según los autores del consenso, los datos actuales no respaldan la Lp(a) como factor de riesgo de tromboembolismo venoso ni de alteración de la fibrinólisis, aunque la apolipoproteína(a) se parece al plasminógeno. Una Lp(a) alta no debería, por sí sola, hacer temer una trombosis venosa profunda. El consenso menciona también que una Lp(a) muy baja podría asociarse a mayor riesgo de diabetes, lo que requiere más estudio, y no es motivo para intentar 'subir' resultados bajos.

De aquí se derivan varias conclusiones prácticas. Los inhibidores de PCSK9 reducen la Lp(a) en aproximadamente una cuarta a una tercera parte, pero en la práctica se usan por el LDL-C, no por la Lp(a). La niacina reduce la Lp(a), pero en grandes ensayos no disminuyó los eventos cardiovasculares y tuvo efectos adversos, como escribimos en el artículo sobre el HDL bajo, así que no es una forma razonable de bajar la Lp(a). La dieta, el ejercicio, los suplementos y la mayoría de los 'remedios para la Lp(a)' populares prácticamente no tienen un efecto documentado y significativo sobre su nivel.

Las estatinas son un asunto aparte. El metaanálisis de Tsimikas et al. (2020), con 5256 pacientes, mostró que las estatinas aumentan la concentración de Lp(a) en torno a un 9-20 % (cociente de medias geométricas 1,11), lo que sugiere un posible aumento moderado durante el tratamiento, mientras que el análisis de Willeit et al. no mostró un cambio significativo tras iniciar una estatina. El consenso EAS aconseja expresamente no suspender una estatina por este motivo, porque el beneficio de reducir el LDL-C en personas con Lp(a) alta supera el pequeño aumento de la Lp(a). Es importante, porque algunos pacientes, tras leer sobre este aumento, abandonan su estatina. No lo haga sin hablar con su médico.

Esto explica por qué las reducciones 'moderadas' de la Lp(a) logradas hasta ahora, del 20-30 % (PCSK9, niacina), no dieron un beneficio visible: con una Lp(a) de unos 100 mg/dl, un descenso del 25 % son solo 25 mg/dl, es decir, según el modelo aproximadamente una cuarta parte del efecto que da reducir el LDL-C en 1 mmol/l. Por eso se desarrollaron fármacos destinados a reducir la Lp(a) mucho más intensamente, basados en oligonucleótidos antisentido o en ARN pequeño de interferencia (siRNA).

¿Qué significa esto para el paciente? Primero, no significa que la Lp(a) haya dejado de ser un factor de riesgo: los datos genéticos y observacionales sobre su papel causal siguen vigentes. Segundo, en este momento (octubre de 2026) no hay un fármaco aprobado que reduzca específicamente la Lp(a) y haya demostrado beneficio clínico, por lo que la estrategia debe basarse en controlar los demás factores. Tercero, conviene seguir la publicación de los resultados completos, porque pueden aportar distinciones importantes (por ejemplo para personas más jóvenes o con una Lp(a) basal más alta).

Hablamos más de cómo la ApoB cuenta todas las partículas aterogénicas (incluida la Lp(a)) y de los objetivos para las distintas categorías de riesgo en nuestro artículo sobre LDL y ApoB. Una ficha de la base de conocimiento trata extensamente las estatinas, incluidos sus efectos secundarios. Para quienes se interesen por las pruebas de imagen, describimos el calcio coronario en una ficha aparte.

Como la Lp(a) es hereditaria, en los familiares cercanos de una persona con un resultado alto la probabilidad de un nivel igualmente alto está considerablemente aumentada. El consenso EAS recomienda el cribado en cascada de las familias en tres situaciones: con hipercolesterolemia familiar, con antecedentes familiares o personales de Lp(a) (muy) alta y con antecedentes personales o familiares de enfermedad aterosclerótica precoz. Aconseja informar a los familiares cercanos del riesgo y ofrecerles el estudio, con asesoramiento antes y después de la prueba.

En niños y adolescentes el asunto es más delicado. El nivel de Lp(a) se fija pronto, por lo que una medición única puede ser informativa, pero la decisión de estudiar a los niños debe tomarla un médico junto con los padres, sobre todo cuando en la familia hay cardiopatía precoz o hipercolesterolemia familiar. Para los jóvenes lo más importante son los hábitos saludables desde pequeños y evitar el tabaco; el tratamiento farmacológico en niños requiere una decisión individual de un especialista.

Igual de errónea es la creencia opuesta de que, como nada reduce la Lp(a), no vale la pena medirla. Saber que la Lp(a) es alta cambia la valoración del riesgo, la intensidad del control del LDL y la ApoB y las decisiones sobre pruebas adicionales, y permite estudiar a los familiares, por lo que tiene sentido incluso sin un fármaco específico.

Una Lp(a) elevada es un factor de riesgo hereditario que usted no eligió y sobre el que tiene poca influencia, pero que puede compensar con lo que sí depende de usted. La mejor estrategia actual es aburrida y, por eso, eficaz: conocer su resultado, ajustar a él la intensidad del control del LDL y la ApoB, cuidar la presión arterial, la glucemia y no fumar, estudiar a su familia y seguir las novedades sobre nuevos fármacos. Aún no hay un fármaco que reduzca demostrablemente los infartos al bajar la Lp(a), pero eso no es motivo para renunciar a actuar.