TRT y colesterol – ¿cómo afecta la testosterona al perfil lipídico?
La terapia con testosterona suele reducir ligeramente el colesterol total y el LDL, pero a menudo también reduce el HDL — algo que históricamente generó inquietud. Explicamos por qué estos cambios rara vez se traducen en un empeoramiento real del riesgo cardiovascular y cómo interpretar el perfil lipídico en el contexto de la TRT.
Número de estudios
3
Seguridad
Requiere precaución
Tiempo hasta notar efectos
La mayoría de los cambios en el perfil lipídico se estabilizan durante los primeros 3-6 meses de terapia; los desplazamientos significativos posteriores a ese periodo son menos habituales con una dosificación estable.
Para quién es
Índice
En resumen
La terapia con testosterona suele reducir ligeramente el colesterol total y el LDL, pero a menudo también reduce el HDL — algo que históricamente generó inquietud. Explicamos por qué estos cambios rara vez se traducen en un empeoramiento real del riesgo cardiovascular y cómo interpretar el perfil lipídico en el contexto de la TRT.
- →Entender el mecanismo permite no alarmarse ante un pequeño descenso del HDL durante la TRT
- →Permite diferenciar con criterio los cambios lipídicos clínicamente relevantes de aquellos con poco peso pronóstico
- →Facilita hablar con el médico sobre el cuadro completo del riesgo cardiovascular, y no solo sobre un único valor del resultado
| Tipo de fenómeno | Efecto secundario fisiológico de la terapia, no una intervención independiente |
|---|---|
| Nivel de evidencia | Moderado — datos observacionales y de ECA consistentes, incluido un gran ensayo con resultados clínicos duros |
| Colesterol total y LDL | Suele descender ligeramente con la TRT |
| HDL | A menudo desciende ligeramente, según la dosis y la vía de administración |
| Triglicéridos | A menudo mejoran, especialmente con síndrome metabólico concurrente |
| Efecto sobre resultados cardiovasculares duros | Sin aumento confirmado del riesgo en el ensayo TRAVERSE pese a los cambios lipídicos |
| Monitorización recomendada | Perfil lipídico en ayunas antes de la TRT y de forma periódica durante el tratamiento, como parte de una evaluación de riesgo más amplia |
Entender
Resumen
El perfil lipídico es uno de los análisis estándar que se realizan tanto antes de iniciar la terapia con testosterona como durante su transcurso. El efecto de la TRT sobre el perfil lipídico es real, está bastante bien documentado, pero también es más ambiguo de lo que sugerirían los eslóganes simplificados que circulan por internet del tipo "la testosterona baja el colesterol" o, al contrario, "la testosterona destruye el HDL y mata al corazón". La realidad es más matizada y depende de qué parámetro lipídico se analice.
El efecto observado de forma más consistente es una ligera reducción del colesterol total y de la fracción LDL — normalmente entre unos pocos y una decena de puntos porcentuales, más marcada en los hombres que antes del tratamiento tenían una testosterona basal baja y lípidos elevados. Un segundo efecto, más frecuente e históricamente más controvertido, es la reducción del HDL, el llamado "colesterol bueno". Como un HDL bajo se considera en general un marcador de mayor riesgo cardiovascular, durante años se interpretó este efecto de la TRT como potencialmente preocupante. El tercer elemento del rompecabezas son los triglicéridos, que en parte de los pacientes mejoran — en parte con independencia de la propia testosterona, y en parte como efecto secundario de los cambios de composición corporal que suele provocar la TRT (reducción de la grasa visceral, aumento de la masa muscular, mejora de la sensibilidad a la insulina).
La pregunta clave no es "si la TRT cambia el perfil lipídico" — porque lo cambia, de una manera bastante consistente en los estudios —, sino "si estos cambios, y en particular el descenso del HDL, se traducen realmente en un mayor riesgo de infarto o de ictus". La respuesta que dan los mejores datos disponibles, incluido el gran ensayo aleatorizado TRAVERSE, es sorprendentemente tranquilizadora: pese al ligero descenso del HDL observado en el grupo tratado con testosterona, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores no fue superior a la del grupo placebo. Este es uno de los argumentos más importantes para no tratar un cambio aislado en el perfil lipídico como una señal de alarma independiente, sino como uno más de los muchos elementos de una evaluación completa del riesgo cardiovascular.
Conviene subrayar también que la magnitud y la dirección de los cambios lipídicos inducidos por la TRT dependen de la forma de administración. Los datos históricos que mostraban grandes descensos desfavorables del HDL proceden en buena medida de estudios con andrógenos orales 17-alfa-alquilados (p. ej. metiltestosterona) — compuestos con un efecto de primer paso hepático importante, que desde hace tiempo no son el estándar de la terapia sustitutiva moderna. Las formas que se usan hoy — inyecciones intramusculares o subcutáneas, geles y parches transdérmicos, implantes subcutáneos y la nueva generación de preparados orales que se absorben sin pasar por el sistema porta — provocan desplazamientos mucho menores y por lo general poco relevantes clínicamente en el perfil lipídico.
Mecanismo de acción
La testosterona influye en el metabolismo de las lipoproteínas en varios niveles a la vez, y el efecto resultante en el perfil lipídico es la suma de estas interacciones, algunas de las cuales actúan en direcciones opuestas. El mecanismo mejor documentado es el efecto de los andrógenos sobre la actividad de la lipasa hepática (hepatic lipase) — una enzima responsable del catabolismo de las lipoproteínas HDL. La testosterona aumenta la actividad de esta enzima, lo que acelera la degradación de las partículas de HDL y explica el descenso de esta fracción observado con más frecuencia en los estudios. Es un efecto dependiente de la dosis y de la vía de administración — más fuerte con dosis altas y con formas que implican un metabolismo hepático de primer paso importante, más débil con la dosificación fisiológica por vía parenteral.
Al mismo tiempo, la testosterona influye en los receptores de LDL del hígado, aumentando su expresión y acelerando así la eliminación de las partículas de LDL de la circulación — este es uno de los mecanismos propuestos para explicar el descenso observado del LDL y del colesterol total. Además, los andrógenos modulan la actividad de la proteína CETP (cholesteryl ester transfer protein), que media en el intercambio de ésteres de colesterol y triglicéridos entre lipoproteínas, lo que influye también en la distribución final de las fracciones lipídicas.
Un tercer mecanismo tiene carácter indirecto y se debe a los cambios de composición corporal que la TRT suele provocar en los hombres con hipogonadismo: reducción de la grasa corporal, sobre todo visceral, aumento de la masa muscular magra y mejora de la sensibilidad de los tejidos a la insulina. La grasa visceral es metabólicamente activa y está fuertemente asociada a triglicéridos elevados y resistencia a la insulina — su reducción, con independencia de la acción directa de la testosterona sobre el hígado, favorece por sí misma la mejora del perfil de triglicéridos. Esto explica en parte por qué el efecto de la TRT sobre los triglicéridos suele ser más favorable y más consistente en hombres con síndrome metabólico o diabetes tipo 2 que en hombres metabólicamente sanos.
Conviene separar estos mecanismos fisiológicos de la pregunta sobre su relevancia clínica. Una reducción del HDL de unos pocos puntos porcentuales, provocada por una mayor actividad de la lipasa hepática, no tiene por qué tener el mismo peso pronóstico que un HDL bajo derivado, por ejemplo, de la obesidad, la diabetes o un estilo de vida sedentario — el contexto metabólico en el que se produce el cambio de un determinado parámetro importa para interpretar su influencia en el riesgo cardiovascular real. Por eso los datos de los grandes ensayos aleatorizados, que evalúan resultados clínicos duros (infartos, ictus, muertes cardiovasculares) y no solo los valores lipídicos en sí, son tan importantes para interpretar correctamente este fenómeno.
Aumento de la actividad de la lipasa hepática
La testosterona aumenta la actividad de la enzima responsable del catabolismo del HDL, lo que acelera la degradación de esta fracción y explica el descenso más frecuentemente observado en su concentración.
Mayor expresión de los receptores de LDL
Los andrógenos intensifican la captación de partículas de LDL por el hígado, lo que favorece un descenso del LDL y del colesterol total en sangre.
Modulación de la CETP y del intercambio de lípidos entre lipoproteínas
La testosterona influye en la proteína que transporta ésteres de colesterol, cambiando la distribución de los lípidos entre las distintas fracciones.
Efecto indirecto del cambio de composición corporal
La reducción de la grasa visceral y la mejora de la sensibilidad a la insulina, típicas de una TRT eficaz, favorecen por sí solas un descenso de los triglicéridos.
Evidencia: moderada — basado en 3 estudios de esta base de datos.
Beneficios
Mitos frecuentes
MitoLa TRT siempre empeora el colesterol y aumenta el riesgo de infarto.
RealidadEl colesterol total y el LDL suelen bajar ligeramente con la TRT, y el mayor ensayo disponible con resultados clínicos duros (TRAVERSE) no mostró un aumento del riesgo de eventos cardiovasculares mayores pese a los cambios lipídicos observados.
MitoCualquier descenso del HDL durante la TRT es una señal de alarma que exige suspender el tratamiento de inmediato.
RealidadEl descenso del HDL asociado a la TRT se debe en buena medida a una mayor actividad de la lipasa hepática, y su relevancia pronóstica en este contexto concreto no es equivalente a la de un HDL bajo derivado, por ejemplo, de la obesidad — la decisión debe tomarse a partir del cuadro completo del riesgo, no de un único parámetro.
MitoComo la testosterona afecta a los lípidos, el perfil lipídico hay que controlarlo cada mes.
RealidadLa práctica estándar es un control a los 3-6 meses del inicio de la terapia, y después cada 6-12 meses con una dosificación estable — los análisis más frecuentes rara vez aportan información adicional clínicamente relevante.
Formas y variantes
TRT y colesterol – ¿cómo afecta la testosterona al perfil lipídico? existe en varias formas que difieren en biodisponibilidad y uso — la forma elegida influye realmente en la eficacia de la suplementación.
Inyecciones intramusculares o subcutáneas (p. ej. enantato, cipionato de testosterona)
Se evita el primer paso hepático con la administración parenteral; impacto documentado, normalmente moderado, sobre el perfil lipídico, más dependiente de las concentraciones máximas de testosterona tras la inyección.
Recomendado para: Forma de TRT más utilizada; requiere la monitorización lipídica estándar a los intervalos habituales
Geles y parches transdérmicos
Concentraciones de testosterona más estables a lo largo del día, sin el metabolismo hepático de primer paso; los datos sugieren por lo general un impacto más leve sobre las fracciones lipídicas que con las concentraciones máximas tras la inyección.
Recomendado para: Pacientes con un perfil lipídico de partida desfavorable o que prefieren un perfil hormonal más estable
Preparados orales modernos (undecanoato de testosterona absorbido evitando el sistema porta)
A diferencia de los antiguos andrógenos orales 17-alfa-alquilados, las formas orales modernas se absorben principalmente por vía linfática, con un efecto de primer paso hepático limitado, lo que reduce su históricamente descrito impacto negativo, y fuerte, sobre el HDL.
Recomendado para: Pacientes que prefieren la forma oral, que aun así necesitan una monitorización regular del perfil lipídico
Práctica
Preguntas frecuentes
El colesterol total y el LDL suelen bajar ligeramente. El HDL, en cambio, a menudo baja — es el efecto lipídico de la TRT más observado y, históricamente, el más debatido. Los triglicéridos suelen mejorar, sobre todo en hombres con trastornos metabólicos.
No de forma directa ni segura. El gran ensayo TRAVERSE, con más de 5000 hombres con hipogonadismo y riesgo cardiovascular existente o alto, no mostró una mayor incidencia de infartos, ictus ni muertes cardiovasculares en el grupo tratado con testosterona pese al descenso observado del HDL. Un cambio aislado en este parámetro debe interpretarse en el contexto de una evaluación global del riesgo, no de forma independiente.
Normalmente antes de iniciar la terapia, de nuevo a los 3-6 meses, y después cada 6-12 meses con una dosificación estable y sin resultados preocupantes — según el esquema estándar de monitorización de la terapia con testosterona.
Sí. Las formas parenterales modernas (inyecciones, geles, parches) y los preparados orales de nueva generación que se absorben evitando el hígado provocan por lo general cambios lipídicos menores que los antiguos andrógenos orales 17-alfa-alquilados, que sobrecargaban mucho el hígado y bajaban el HDL de forma más marcada.
No de forma automática. La decisión la toma el médico a partir del cuadro completo — que incluye la presión arterial, la glucemia, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y la evolución de los cambios en el tiempo, y no un único resultado aislado del perfil lipídico.
Sí, las estatinas y otros hipolipemiantes pueden usarse junto con la TRT sin interacciones farmacocinéticas relevantes, y su eficacia para reducir el LDL sigue siendo independiente de la terapia con testosterona.
Dosis y momento de toma
Dosis habitual
Perfil lipídico en ayunas antes de iniciar la TRT, después control a los 3-6 meses del inicio del tratamiento, y luego normalmente una vez cada 6-12 meses con la terapia estable
Forma
Análisis de sangre de vena del codo tras 9-12 horas de ayuno: colesterol total, LDL, HDL, triglicéridos
Un único resultado anómalo, sobre todo un descenso aislado del HDL, no debería ser motivo para suspender la terapia sin evaluar el cuadro completo del riesgo cardiovascular, incluidos la presión arterial, la glucemia, el peso corporal y los antecedentes familiares.
Mejores momentos para tomarlo
- Primer perfil lipídico en ayunas antes de iniciar la TRT, como punto de referencia
- Control a los 3-6 meses de iniciado el tratamiento, cuando la mayoría de los cambios lipídicos ya se han estabilizado
- Controles posteriores cada 6-12 meses con una dosificación estable y sin síntomas preocupantes
Qué ayuda realmente
Monitorización estándar del perfil lipídico durante la TRT
Evidencia moderadaControl regular del colesterol total, el LDL, el HDL y los triglicéridos como parte del seguimiento rutinario de la terapia, junto con el hemograma, el PSA y el hematocrito.
Elección de una forma de administración con menor impacto hepático
Evidencia moderadaEn pacientes con un perfil lipídico de partida desfavorable, preferir las formas parenterales (inyecciones, geles, parches) frente a los preparados orales antiguos con un metabolismo de primer paso importante.
Intervención en el estilo de vida en paralelo a la TRT
Evidencia sólidaEl entrenamiento de fuerza y aeróbico, la reducción de la grasa visceral y la dieta favorecen la mejora de los triglicéridos y el LDL con independencia de la propia testosterona, reforzando los efectos beneficiosos de la terapia.
Evaluación del riesgo cardiovascular completo en lugar de un único parámetro
Evidencia moderadaInterpretar los cambios lipídicos junto con la presión arterial, la glucemia, los antecedentes familiares y otros marcadores, en lugar de reaccionar solo ante un descenso aislado del HDL.
Seguridad
Efectos secundarios y contraindicaciones
Posibles efectos secundarios
Descenso del HDL — normalmente entre un pocos y una decena de puntos porcentuales, más marcado con dosis más altas y formas con mayor componente de metabolismo hepático
Con menos frecuencia: ausencia de cambio significativo o ligero aumento del HDL, sobre todo en hombres con testosterona basal muy baja y trastornos metabólicos
Ocasionalmente se observa ausencia de mejora del LDL pese al descenso del colesterol total — requiere interpretarse junto con el perfil lipídico completo
El efecto lipídico no es uniforme en la población — parte de los hombres no registran cambios relevantes en ninguna de las fracciones
Contraindicaciones
No aplica directamente — se describe un fenómeno asociado a la terapia, no una intervención independiente que requiera contraindicaciones propias
Un perfil lipídico de partida muy desfavorable o una enfermedad cardiovascular documentada no excluyen automáticamente la TRT, pero requieren una monitorización más estrecha y una evaluación individual del riesgo por parte del médico responsable
Interacciones
Estatinas y otros hipolipemiantes — pueden usarse junto con la TRT sin interacciones farmacocinéticas relevantes; su eficacia para reducir el LDL no se ve debilitada por la testosterona
Fibratos — sin interacciones significativas documentadas con la TRT, pero el tratamiento conjunto requiere la monitorización estándar del perfil lipídico y de la función hepática
Fármacos que afectan al hígado (p. ej. algunos antifúngicos, el abuso crónico de alcohol) — pueden intensificar el componente hepático de los cambios lipídicos asociados a la TRT, sobre todo con las formas orales
¿Merece la pena tomarlo?
Para quién es
- Hombres que inician o continúan la TRT y quieren saber qué esperar en el perfil lipídico de control
- Pacientes preocupados por un descenso del HDL en los análisis de sangre realizados durante la terapia
- Personas con síndrome metabólico o diabetes tipo 2 que se plantean la TRT y preguntan por el efecto sobre los triglicéridos
- Médicos y pacientes que quieren interpretar los cambios lipídicos en el contexto del riesgo cardiovascular global, y no de forma aislada
No recomendado para
- No aplica directamente — se describe un fenómeno asociado a la terapia, no una intervención independiente que requiera contraindicaciones propias
- Un perfil lipídico de partida muy desfavorable o una enfermedad cardiovascular documentada no excluyen automáticamente la TRT, pero requieren una monitorización más estrecha y una evaluación individual del riesgo por parte del médico responsable
Evidencia
Cosas que conviene saber
El colesterol total y el LDL suelen bajar ligeramente con la TRT, más en los hombres con testosterona basal baja.
El HDL a menudo baja ligeramente, sobre todo por una mayor actividad de la lipasa hepática.
Los triglicéridos a menudo mejoran, especialmente en paralelo a la reducción de la grasa visceral.
El ensayo TRAVERSE (más de 5000 hombres, hasta 33 meses de seguimiento) no mostró un aumento del riesgo de infarto, ictus ni muerte cardiovascular en el grupo tratado con testosterona pese a los cambios lipídicos.
Los datos históricos más desfavorables sobre el HDL proceden sobre todo de antiguos andrógenos orales 17-alfa-alquilados, poco usados en la TRT moderna.
Estudios
Pese al ligero descenso del HDL observado en el grupo de testosterona, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores tras más de dos años de seguimiento no difirió de forma significativa respecto al grupo placebo.
Lincoff A.M. y cols. (ensayo TRAVERSE), New England Journal of Medicine, 2023
Cardiovascular Safety of Testosterone-Replacement Therapy
Evidencia sólidaLincoff AM, Bhasin S, Flevaris P i wsp. (badanie TRAVERSE) · New England Journal of Medicine · 2023
Gran ensayo aleatorizado con más de 5200 hombres con hipogonadismo y riesgo cardiovascular existente o alto. Pese a un ligero descenso del HDL en el grupo tratado con testosterona, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores tras una media de 22 meses de seguimiento no difirió de forma significativa respecto al placebo — un contexto clave para interpretar los cambios lipídicos asociados a la TRT.
Ver estudioEffects of testosterone on body composition, bone metabolism and serum lipid profile in middle-aged men: a meta-analysis
Evidencia moderadaIsidori AM, Giannetta E, Greco EA i wsp. · Clinical Endocrinology · 2005
Metaanálisis de ensayos aleatorizados que muestra un ligero descenso del colesterol total con la terapia de testosterona, más marcado en hombres con una concentración hormonal basal más baja, sin cambios significativos del LDL en el conjunto de estudios analizados.
Ver estudioAdverse cardiovascular events and mortality in men during testosterone treatment: an individual patient and aggregate data meta-analysis
Evidencia moderadaHudson J, Cruickshank M, Quinton R i wsp. · The Lancet Healthy Longevity · 2022
Metaanálisis de datos individuales de más de 3000 participantes de estudios aleatorizados, que muestra un descenso moderado del colesterol total, el HDL y los triglicéridos en los grupos tratados con testosterona, sin evidenciar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en el seguimiento a corto y medio plazo.
Ver estudioFuentes y bibliografía
- Lincoff y cols. 2023 — TRAVERSE, New England Journal of Medicine
- Isidori y cols. 2005 — metaanálisis, Clinical Endocrinology
- Hudson y cols. 2022 — metaanálisis IPD, The Lancet Healthy Longevity
Las citas son ilustrativas para esta versión de demostración y requieren una verificación bibliográfica completa por parte del equipo editorial antes de su publicación en producción.
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Sobre los autores de esta ficha
Autor
dr Piotr ZielińskiEndocrinólogo
Piotr revisa los contenidos sobre hormonas, salud metabólica y farmacología de suplementos.
131 publicaciones en este sitio
Revisión médica
dr Anna KowalczykRedactora jefa, biología molecular
Anna supervisa el proceso editorial y la revisión científica de todas las publicaciones de la base de conocimientos. Anteriormente investigó la autofagia y la biología mitocondrial.
50 publicaciones en este sitio
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Comentarios (2)
- KW
Kasia W. hace 2 semanas
Muy claramente explicado, sobre todo la sección de interacciones — no lo había visto tan bien reunido en ningún otro sitio.
- MT
Marek T. hace un mes
¿Tenéis pensado actualizarlo con el último estudio de este año? Vi un metaanálisis interesante.