Colesterol HDL bajo: causas, si es peligroso y qué hacer

El HDL se expresa con mayor frecuencia en mg/dl y en las publicaciones científicas en mmol/l; el factor de conversión es de unos 38,7 (así, 40 mg/dl son 1,0 mmol/l y 50 mg/dl unos 1,3 mmol/l). Los umbrales más usados para un HDL 'bajo', menos de 40 mg/dl en hombres y menos de 50 mg/dl en mujeres, proceden de los criterios del síndrome metabólico y sirven para detectar a personas en riesgo, no para diagnosticar. ¿Por qué las mujeres tienen un umbral más alto? Los estrógenos suben el HDL, por lo que los valores medios son más altos en ellas.

Un resultado aislado no es concluyente. La concentración de HDL cambia con el tiempo y depende de una enfermedad reciente, de cambios de peso, del ejercicio y del método del laboratorio; con un resultado preocupante conviene, pues, repetir la prueba pasadas unas semanas en condiciones estándar. Un gran análisis conjunto (Emerging Risk Factors Collaboration) mostró además que un perfil lipídico obtenido sin ayuno tiene una asociación con el riesgo al menos tan fuerte como el obtenido en ayunas; las exigencias estrictas de ayuno importan, por tanto, menos para el propio HDL que para los triglicéridos y el LDL calculado.

Recuerde que el HDL-C mide la cantidad de colesterol en las partículas de HDL, no su número ni su función. Es una distinción importante a la que volvemos: dos personas con el mismo HDL-C pueden tener partículas muy distintas. Describimos con detalle cómo leer todo el perfil lipídico y cómo se relaciona el HDL con el LDL y los triglicéridos en nuestro artículo sobre la lectura del perfil lipídico y en la ficha de la base de conocimiento.

La causa más frecuente de HDL bajo en la población general no es un trastorno del propio HDL, sino un estado metabólico en el que el HDL es la 'víctima'. En la resistencia a la insulina, la obesidad abdominal y la diabetes de tipo 2, el hígado produce un exceso de lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL). Estas partículas intercambian su grasa con las partículas de HDL mediante un proceso dependiente de la proteína CETP: el HDL pierde colesterol y gana triglicéridos. Ese HDL 'enriquecido en triglicéridos' se elimina antes de la sangre, por lo que su concentración baja.

La consecuencia práctica: el HDL bajo y los triglicéridos altos son una misma 'familia' de trastornos, y mejorar uno suele ir de la mano de mejorar el otro. Cuando ve un HDL bajo junto con triglicéridos elevados, glucemia en ayunas alta, cintura ancha o hipertensión, es el cuadro clásico del síndrome metabólico y la resistencia a la insulina (los describimos en fichas aparte). Entonces el tema adecuado de la conversación con el médico es el metabolismo, no el HDL.

Además de la resistencia a la insulina, se citan varios factores bien conocidos. El tabaquismo baja el HDL y dejar de fumar lo sube: una revisión de 45 estudios (Forey et al.) encontró que tras dejar de fumar el HDL-C aumenta rápidamente, en una media ponderada de unos 0,06 mmol/l (unos 2 mg/dl), con un aumento significativo en todos los subgrupos analizados. La poca actividad física y el exceso de peso también bajan el HDL, y una dieta muy rica en hidratos de carbono refinados favorece los triglicéridos altos y, a través de ellos, el HDL bajo.

Los trastornos genéticos del metabolismo del HDL son raros, pero conviene conocerlos. Un HDL especialmente bajo (del orden de unos pocos a una docena de mg/dl) junto con otros rasgos inusuales, como opacidades corneales, aumento del hígado o del bazo o trastornos de la sensibilidad, es motivo de estudio en un centro de lipidología. Con un HDL típico de alrededor de 30-40 mg/dl y un claro trasfondo metabólico, esas causas son poco probables.

Esta pregunta afecta a muchos hombres en terapia de reemplazo de testosterona y a personas que usan esteroides para desarrollar músculo. La respuesta depende de la dosis. En un estudio controlado con dosis únicas de enantato de testosterona en 25 hombres sanos, las dosis de 250 mg y 500 mg redujeron la apolipoproteína A1 y el HDL, mientras que la dosis más baja estudiada (125 mg) no cambió el perfil lipídico (Gårevik et al. 2014). Esto indica que las dosis altas, suprafisiológicas, típicas del abuso de esteroides, pueden reducir claramente el HDL.

Una conclusión razonable: en hombres con un déficit real de testosterona tratados con dosis de reemplazo, el efecto sobre el HDL suele ser pequeño, mientras que las dosis anabólicas altas pueden reducirlo claramente. Escribimos con detalle sobre la relación entre testosterona y perfil lipídico en la ficha de la base de conocimiento sobre testosterona y colesterol. Si nota un descenso marcado del HDL con el tratamiento, más importante que el propio HDL es comprobar la ApoB, el LDL y el hematocrito y hablar de la dosis con el médico.

Es una sólida evidencia observacional de que un HDL bajo es un marcador de mayor riesgo. Observacional significa, sin embargo, que no decide la causalidad: las personas con HDL bajo tienen en promedio más resistencia a la insulina y triglicéridos más altos, fuman más y se mueven menos, y cada uno de esos factores aumenta el riesgo por sí solo. La pregunta clave no es, pues, 'si un HDL bajo va unido a la enfermedad cardiaca' (sí), sino 'si subir el HDL reduce el riesgo'.

Este resultado es coherente con lo que mostraron los grandes ensayos clínicos. En AIM-HIGH (3414 pacientes con enfermedad aterosclerótica y HDL bajo, tratados intensivamente con una estatina), añadir niacina de liberación prolongada subió la mediana del HDL de 35 a 42 mg/dl y redujo los triglicéridos, pero no disminuyó los eventos cardiovasculares (HR 1,02; IC del 95 % 0,87-1,21), y el ensayo se detuvo tras una media de 3 años por falta de eficacia.

No todos los fármacos que suben el HDL fracasaron igual, lo que muestra que el asunto no es blanco o negro. En REVEAL (30.449 pacientes con atorvastatina intensiva), el inhibidor de la CETP anacetrapib subió el HDL-C 43 mg/dl (un 104 %) y a la vez redujo el colesterol no HDL 17 mg/dl (un 18 %), y el riesgo de eventos coronarios mayores disminuyó un 9 % (rate ratio 0,91; IC del 95 % 0,85-0,97). El resultado no permite, sin embargo, concluir que lo que ayudó fue subir el HDL: el fármaco reducía a la vez el número de partículas portadoras de ApoB, y el ensayo no se diseñó para separar esos dos efectos. Un seguimiento más largo mostró una reducción del 12 % de los eventos coronarios en todo el periodo y ausencia de efectos adversos significativos sobre la mortalidad no vascular.

Este resultado sugiere que la función de las partículas de HDL (su capacidad de retirar colesterol de los tejidos) puede ser mejor indicador de riesgo que la sola concentración de HDL-C. Sin embargo, el eflujo de colesterol no se determina de forma rutinaria, y el estudio no demuestra que mejorar la función del HDL reduzca el riesgo. La segunda sorpresa es la curva en U: en grandes cohortes danesas (más de 116.000 personas), tanto un HDL-C muy bajo como extremadamente alto se asociaron a mayor mortalidad. La mortalidad más baja se observó hacia los 73 mg/dl (1,9 mmol/l) en hombres y 93 mg/dl en mujeres, y con un HDL-C de al menos 116 mg/dl en hombres el hazard ajustado de muerte por cualquier causa fue de 2,06 (Madsen et al. 2017). Los autores advirtieron de que los resultados necesitan confirmación.

De estos datos se desprende una lección práctica: no vale la pena aspirar al HDL-C más alto posible. El objetivo es un metabolismo más sano, no una cifra récord. Y cuando el HDL es bajo, recuerde que es el resultado de un único parámetro, que se interpreta mejor junto con el LDL, la ApoB, los triglicéridos, la glucemia y la presión arterial.

La modesta magnitud de estos efectos (unos pocos mg/dl) conviene tomarla como una referencia honesta: ningún cambio de estilo de vida subirá el HDL de 30 a 70 mg/dl. Eso no significa que no valga la pena cambiar. El ejercicio, dejar de fumar y reducir peso mejoran a la vez la sensibilidad a la insulina, los triglicéridos, la presión arterial y el riesgo global, y su beneficio supera con mucho el pequeño cambio del propio HDL-C.

Igualmente, no hay evidencia de que los suplementos comercializados como 'elevadores del colesterol bueno' (por ejemplo algunas mezclas de hierbas) mejoren el pronóstico. Aunque un preparado aumente el HDL-C unos pocos mg/dl, sabemos por los ensayos anteriores que el cambio de un número no equivale a un beneficio. En lugar de buscar un suplemento, compensa más ocuparse de la causa: el metabolismo, el ejercicio y el tabaco.

Un conjunto razonable de pruebas ante un HDL bajo es: perfil lipídico completo (LDL, triglicéridos), ApoB o colesterol no HDL, glucosa en ayunas y HbA1c (para valorar la resistencia a la insulina), presión arterial y perímetro de cintura, y si hace falta TSH (el hipotiroidismo puede causar alteraciones lipídicas) y pruebas hepáticas y renales. Para una persona sin síntomas, lo clave es establecer qué hay detrás del HDL bajo, no el resultado en sí.

Un HDL bajo se trata mejor como una luz de aviso del salpicadero, no como una avería del motor. Indica que vale la pena revisar el metabolismo, el ejercicio, el tabaco y el resto del perfil lipídico, pero subir la cifra del HDL en sí no es ni un objetivo demostrado ni un camino probado hacia un menor riesgo. Lo mejor que puede hacer es ocuparse de las causas y controlar lo que se ha demostrado causal: el LDL y la ApoB, la presión arterial, la glucemia y el tabaco.