LDL o ApoB: ¿qué resultado predice mejor el riesgo cardiovascular?

El colesterol no circula solo por la sangre, sino en lipoproteínas. El LDL-C es la cantidad de colesterol contenida en las partículas de LDL, calculada mediante una fórmula o medida directamente. Cada partícula de VLDL, IDL, LDL y lipoproteína(a) lleva, sin embargo, exactamente una molécula de ApoB, de modo que la concentración de ApoB corresponde en la práctica al número de todas las partículas aterogénicas, no solo de las LDL. Dos personas con un LDL-C idéntico pueden tener un número distinto de partículas: una pocas grandes y ricas en colesterol, otra muchas pequeñas y pobres en colesterol.

La intuición es esta: las arterias no 'ven' la masa de colesterol, sino las partículas que quedan atrapadas en ellas. Si hay muchas partículas y cada una lleva poco colesterol, el LDL-C puede parecer inocente mientras el número de partículas es alto. Por eso a la ApoB se la llama a veces 'contador de partículas'. Conviene recordar, sin embargo, que es un modelo teórico respaldado por datos, no una prueba de que el LDL-C sea inútil.

Discordancia significa que el LDL-C y la ApoB 'señalan lugares distintos de la escala de riesgo'. En el estudio de Mora, aproximadamente una de cada cinco personas tenía una ApoB discordante con el LDL-C respecto a la mediana. No es, pues, un fenómeno marginal, pero tampoco la mayoría: en alrededor del 80 % de las personas ambas medidas coinciden, lo que explica por qué el LDL-C sirvió bien durante décadas en estudios y práctica.

Este análisis es uno de los argumentos más citados a favor de la ApoB: cuando se pusieron en un mismo modelo la ApoB, el no HDL-C y los triglicéridos, solo la ApoB conservó asociación con el infarto. El carácter observacional significa, sin embargo, que el resultado describe una asociación estadística y no demuestra por sí solo que cambiar la ApoB cambie el riesgo. El resultado sí concuerda con el sentido de los datos genéticos que comentamos a continuación.

Es uno de los estudios más sólidos a favor de la ApoB, porque usa la genética como aleatorización natural y no es vulnerable a los sesgos habituales de los estudios observacionales. Muestra que la reducción del riesgo se explica más por el descenso del número de partículas con ApoB que por si bajó el colesterol o los triglicéridos. En la práctica esto se traduce en una regla: cuanto más baja la ApoB (mantenida durante más tiempo), menor el riesgo, sea cual sea la forma de lograr el descenso.

Una presentación honesta del tema exige mostrar datos que no encajan con el relato simple de que 'la ApoB gana'. Primero, un análisis de aleatorización mendeliana de 2022 (Helgadottir et al.) usó 235 variantes genéticas y encontró que el 35 % tenía efectos discordantes sobre el no HDL-C y la ApoB. Añadir el no HDL-C a un modelo que ya incluía la ApoB mejoraba de forma significativa la predicción de la cardiopatía coronaria (p = 3,9 × 10^-5), mientras que añadir la ApoB a un modelo con el no HDL-C no lo hacía (p = 0,69). Los autores concluyen que el mecanismo aterogénico de las partículas con ApoB está más ligado al no HDL-C que a la concentración de partículas de ApoB. Dicho de otro modo, la cantidad de colesterol en las partículas también puede importar.

Segundo, en un análisis de la cohorte MESA (Cao et al. 2020) en adultos mayores de 45 años sin estatinas, una ApoB más alta se asoció a la presencia, la aparición y la progresión del calcio coronario, pero la ApoB aportó solo un valor predictivo adicional modesto frente al LDL-C y el no HDL-C. Una ApoB discordantemente alta se asoció a la progresión del CAC, pero las asociaciones con la discordancia fueron inconsistentes, y los autores subrayaron la necesidad de más investigación.

La guía europea de dislipemias de 2019 (Mach et al., ESC/EAS) tiene en cuenta la ApoB. Recomienda su medición como parte del análisis lipídico de rutina, junto con el no HDL-C, en personas con triglicéridos elevados, diabetes y un LDL-C alcanzado muy bajo. Señala también que en personas con obesidad el LDL-C puede subestimar el número de partículas aterogénicas. El objetivo principal del tratamiento sigue expresándose en LDL-C, y la ApoB sirve como objetivo secundario fijado por inferencia y no por ensayos aleatorizados directos.

Atención a las unidades: en Polonia los laboratorios informan de la ApoB en mg/dl o g/l (1 g/l equivale a 100 mg/dl). Al comparar un resultado con los objetivos, compruebe siempre la unidad y el intervalo de referencia del laboratorio. Los objetivos dependen de una categoría de riesgo individual valorada por un médico, no solo del resultado de la prueba.

La prueba de la ApoB se hace en suero o plasma y no exige ayuno, lo que respalda también el análisis conjunto de la ERFC, en el que los lípidos medidos sin ayuno mostraron una asociación con el riesgo al menos tan fuerte como los medidos en ayunas. Está disponible en la mayoría de los grandes laboratorios privados de Polonia, mientras que el coste y la disponibilidad dentro del sistema público dependen del centro y de la indicación; consulte, pues, la tarifa del laboratorio o pregunte a su médico. El resultado se interpreta mejor junto con el perfil lipídico completo, la Lp(a) (una vez en la vida) y una valoración del riesgo, no como una cifra aislada.

¿Qué hacer con una ApoB alta? Las conclusiones son las mismas que para un LDL-C alto: ocuparse de las causas (resistencia a la insulina, peso, dieta, alcohol, tiroides) y, si hace falta, valorar con el médico un tratamiento farmacológico. De cómo reducir el LDL de forma natural hablamos en nuestro artículo sobre diez formas, y de las estatinas en una ficha aparte de la base de conocimiento.

Los escenarios siguientes son ilustraciones hipotéticas simplificadas, no descripciones de pacientes concretos ni recomendaciones de tratamiento. Muestran cómo la ApoB puede cambiar el cuadro de riesgo cuando el LDL-C solo engaña.

Escenario uno: un hombre de 45 años con una cintura superior a 100 cm, triglicéridos de unos 250 mg/dl y un LDL-C 'casi normal'. La resistencia a la insulina favorece la formación de numerosas partículas pequeñas ricas en triglicéridos, por lo que la ApoB puede ser claramente más alta de lo que sugeriría el LDL-C. Mora et al. mostraron que con tal discordancia el riesgo basado solo en el LDL-C puede subestimarse. El resultado de la ApoB desplaza entonces la atención del 'colesterol' a la causa, el metabolismo: peso, ejercicio, alcohol, azúcares simples y glucemia.

Escenario dos: una persona en tratamiento intensivo con estatina y ezetimiba, con un LDL-C inferior a 55 mg/dl. Con valores tan bajos el LDL-C calculado es impreciso, y la ApoB permite comprobar si el número de partículas aterogénicas también ha bajado hasta el objetivo previsto (menos de 65 mg/dl para riesgo muy alto en la guía ESC/EAS). Si la ApoB sigue por encima del objetivo, la conversación con el médico puede referirse a intensificar el tratamiento o a buscar causas como una Lp(a) alta.

Escenario tres: una persona delgada sin factores de riesgo, con triglicéridos normales, cuyo LDL-C y ApoB caen en los mismos percentiles. Aquí la ApoB no aporta nada nuevo, y la prueba adicional es solo una confirmación. Es exactamente la situación en que el debate 'ApoB o LDL' tiene menos importancia práctica, y el riesgo lo determinan más bien el tabaquismo, la presión arterial, los antecedentes familiares y si la Lp(a) está elevada.

La conclusión común: la ApoB es una herramienta para resolver situaciones ambiguas y vigilar la eficacia del tratamiento, no un 'veredicto' independiente. Las mejores decisiones se toman cuando el médico combina la ApoB con la categoría de riesgo, la Lp(a), la presión arterial, la glucemia y, si hace falta, una valoración del calcio coronario.

El segundo mito es la creencia de que una 'ApoB normal' significa ausencia de riesgo. La ApoB es un factor más. La presión arterial, la diabetes, el tabaco, la edad, los antecedentes familiares y el estado de las arterias (por ejemplo, el CAC) también determinan el riesgo total. Por eso lo bajo que debe ser la ApoB en una persona concreta lo decide la categoría de riesgo establecida por el médico.

Si tiene triglicéridos normales, ningún trastorno metabólico y un LDL-C bajo, un perfil lipídico estándar suele bastar. Si, en cambio, tiene resistencia a la insulina, exceso de peso, triglicéridos altos, diabetes, un LDL muy bajo en tratamiento o simplemente un cuadro incoherente, una medición puntual de la ApoB es una forma barata de reducir la incertidumbre. La actitud más segura es tratar el LDL-C, el no HDL-C y la ApoB como medidas complementarias del mismo fenómeno y recordar que ninguna sustituye a la valoración del riesgo total.