AST mayor que ALT: qué puede significar (índice de De Ritis)

El índice de De Ritis es simplemente la AST dividida por la ALT, con ambos valores en las mismas unidades (normalmente U/L). Ejemplo: AST 80 U/L y ALT 35 U/L dan una relación de aproximadamente 2,3. En cambio, AST 28 U/L y ALT 18 U/L también dan aproximadamente 1,6, aunque ambos resultados estén dentro de la normalidad, y en esa situación una relación invertida carece de significado clínico, porque las dos enzimas están dentro de los límites de referencia. En muchas personas sanas, sobre todo mujeres y personas mayores, la AST es algo mayor que la ALT sin ninguna enfermedad.

El índice solo es útil cuando al menos una de las enzimas está claramente elevada. Según la guía del ACG (American College of Gastroenterology), los valores de ALT realmente 'sanos' rondan los 29–33 U/L en hombres y 19–25 U/L en mujeres; por encima de esos niveles es razonable evaluar el resultado, aunque se sitúe dentro del rango de referencia más amplio del laboratorio. Los rangos de AST y ALT difieren entre laboratorios, métodos y sexos, por lo que debe referirse siempre a los valores de su propio informe.

La importancia histórica del índice se remonta a observaciones de las décadas de 1980 y 1990: en la enfermedad hepática alcohólica la relación suele ser superior a 2, y en las hepatitis víricas crónicas y la esteatosis no alcohólica suele ser inferior a 1. Con el tiempo se vio que la situación es más compleja: la relación también aumenta con el estadio de fibrosis, sea cual sea la causa. Los estudios siguientes muestran ambas relaciones.

En la enfermedad hepática alcohólica la AST suele estar claramente más elevada que la ALT. Hay varias razones y no todas están plenamente aclaradas. El alcohol daña las mitocondrias de los hepatocitos, y la AST existe también en una forma mitocondrial que se libera a la sangre con ese daño. Además, el abuso crónico de alcohol se asocia a déficit de la forma activa de la vitamina B6 (fosfato de piridoxal), cofactor de ambas aminotransferasas, y la síntesis de ALT depende más de ella que la de AST: una de las hipótesis que explican por qué la ALT se mantiene relativamente baja. El resultado es una relación AST/ALT que con frecuencia supera 2.

De este estudio conviene recordar dos cosas. Primero, la relación distingue de hecho el alcohol de la esteatosis metabólica a nivel de grupos, pero para un paciente concreto es solo una pista: el rango de valores fue amplio (de 0,3 a 2,8 en los pacientes con EHNA y de 1,1 a 11,2 en los de enfermedad alcohólica), así que hay un solapamiento claro. Segundo, el aumento de la relación en la EHNA con fibrosis muestra que una AST/ALT superior a 1 no tiene por qué significar alcohol: puede significar que la enfermedad hepática ya es avanzada.

En la cirrosis la actividad de la ALT suele disminuir respecto a la AST, porque hay menos hepatocitos activos y está alterada la eliminación de la AST de la sangre por las células sinusoidales del hígado. Por eso, una relación AST/ALT superior a 1 en una enfermedad hepática no relacionada con el alcohol hace sospechar fibrosis avanzada o cirrosis. El estudio clásico de Williams y Hoofnagle de 1988 analizó la relación en 177 pacientes con enfermedades hepáticas crónicas no alcohólicas: en la mayoría de las hepatitis víricas era inferior a 1, pero se correlacionaba significativamente con la presencia de cirrosis; en 100 pacientes con hepatitis B crónica la media fue de 0,59 sin cirrosis y de 1,02 con cirrosis, y cuando la cirrosis se manifestaba por primera vez, la relación solía superar 1,0.

Como la AST está presente fuera del hígado, su aumento aislado con una ALT normal sugiere una fuente no hepática. La más frecuente es el tejido muscular: el ejercicio intenso (sobre todo con gran componente excéntrico), las lesiones, las inyecciones intramusculares, las estatinas y, más raramente, las enfermedades musculares y el hipotiroidismo pueden elevar la AST sin participación del hígado. El aumento de la AST tras un entrenamiento duro puede durar varios días y ser mayor que el de la ALT; lo detallamos en el artículo sobre el entrenamiento de piernas y la AST y la ALT y en nuestra ficha sobre la creatina cinasa (CK), cuyo nivel ayuda a distinguir una fuente muscular de una hepática.

Otras causas no hepáticas son el infarto de miocardio y otras lesiones cardiacas (la AST se usa mucho menos que las troponinas para diagnosticarlas), la hemólisis y las enfermedades de los glóbulos rojos, las enfermedades renales y el hipotiroidismo. Un aspecto aparte, muy práctico, es la hemólisis in vitro, es decir, la rotura de los glóbulos rojos en el tubo: una extracción incorrecta, mantener la muestra demasiado tiempo o agitarla con demasiada fuerza puede elevar la AST (los glóbulos rojos contienen cantidades considerables de esta enzima) sin que el paciente tenga ninguna enfermedad. Muchos laboratorios imprimen un índice de hemólisis en el informe, y vale la pena mirarlo.

Si la AST lleva meses o años elevada mientras la ALT, la GGT, la CK, la bilirrubina y el aspecto del hígado son normales, una explicación posible es la macro-AST. En este fenómeno la enzima AST se une a inmunoglobulinas de la sangre y forma un complejo grande (una macroenzima) que se elimina lentamente de la circulación. Como resultado, la actividad de la AST en el suero está persistentemente elevada aunque ninguna enfermedad de órgano sea responsable. En un caso clínico de 2022 (Reddy y cols.), la macro-AST se describió como una causa poco frecuente y benigna de elevación aislada persistente de la AST, confirmada en un varón adulto sano mediante precipitación con polietilenglicol (PEG).

En una revisión de la literatura en la que Rubin y cols. (2017) recopilaron 51 mediciones publicadas, las concentraciones de macro-AST tuvieron una distribución bimodal: alrededor del 60 % de los valores por debajo de 200 U/L y alrededor del 40 % por encima de 200 U/L, lo que encaja bien con la semivida prolongada del complejo en comparación con la AST ordinaria. Los autores señalaron una limitación: los datos procedían sobre todo de casos de pacientes con comorbilidades. Para el lector, la conclusión es que la macro-AST es un diagnóstico de exclusión, que solo debe considerarse tras descartar las causas típicas, y que un diagnóstico seguro requiere una prueba que no está disponible de forma rutinaria en todos los laboratorios.

El índice FIB-4 se calcula a partir de la edad, la AST, la ALT y el recuento de plaquetas; por tanto, la relación AST/ALT es solo uno de sus elementos, no un índice independiente. En un artículo aparte explicamos cómo calcularlo y cómo interpretar el resultado en el contexto del hígado graso no alcohólico. De la elastografía (FibroScan) en sí escribimos en nuestra ficha de la base de conocimiento.

El estudio de EHNA frente a enfermedad alcohólica mencionado arriba lo ilustra bien: los rangos de relaciones en ambos grupos se solapaban, y en la esteatosis no alcohólica con cirrosis la relación promedió 1,4. Si uno se basara solo en un valor superior a 1, algunas personas con enfermedad metabólica avanzada serían clasificadas erróneamente como bebedoras, con consecuencias reales para la relación con el médico.

El índice de De Ritis es una de esas herramientas que durante décadas bastaron para una orientación rápida y que hoy conviene tratar como una primera pista y no como un resultado final. Cuando la AST es mayor que la ALT, no dé por hecho enseguida ni el peor ni el mejor escenario. Empiece comprobando que el resultado está realmente elevado y que la muestra se extrajo correctamente, tenga en cuenta después el entrenamiento, los fármacos y el alcohol, y solo entonces pida más estudios: CK, un perfil hepático completo, un hemograma con plaquetas y, si está indicado, la valoración de la fibrosis. Este orden ahorra tanto la preocupación innecesaria como los descuidos.