Hígado graso no alcohólico (NAFLD/MASLD): visión general, diagnóstico y tratamiento

El hígado graso no alcohólico (NAFLD, del inglés nonalcoholic fatty liver disease) es la acumulación de un exceso de grasa en las células hepáticas en personas que no consumen alcohol en cantidades que pudieran explicarlo por sí solas (convencionalmente, menos de 20 g diarios en mujeres y 30 g diarios en hombres) y en quienes se han descartado otras causas de esteatosis. En 2023, las sociedades hepatológicas internacionales propusieron renombrarla como MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease), enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica, lo que refleja mejor su origen real y exige la presencia de al menos un factor de riesgo cardiometabólico (por ejemplo, obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión o dislipidemia) para el diagnóstico.

La magnitud del problema es mayor de lo que podría parecer. Un amplio metaanálisis publicado en Hepatology en 2023, que abarcó datos de 1990 a 2019, estimó la prevalencia global de la NAFLD en el 30,05% de la población adulta (IC del 95%: 27,88-32,32%), con una clara tendencia al alza en las últimas décadas, estrechamente vinculada al aumento mundial de la obesidad y la diabetes tipo 2.

La NAFLD/MASLD no es un estado único y uniforme, sino un espectro: en un extremo está la esteatosis simple (acumulación de grasa en las células hepáticas sin inflamación acompañante) y en el otro la esteatohepatitis, antes llamada NASH y ahora MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), en la que al mero depósito de grasa se suman el daño celular y la inflamación. Esta distinción es crucial desde el punto de vista pronóstico: la esteatosis simple suele tener un curso leve y lentamente progresivo, mientras que la MASH conlleva un riesgo real de progresar a fibrosis, cirrosis y, en algunos casos, carcinoma hepatocelular.

No todas las personas con esteatosis simple desarrollan NASH, ni todas las personas con NASH desarrollan cirrosis, pero determinar en qué punto de este espectro se encuentra un paciente concreto es clave para el manejo posterior y la frecuencia de los controles. Por eso el diagnóstico moderno de la NAFLD/MASLD se centra cada vez más no solo en confirmar la presencia de grasa en el hígado (relativamente fácil), sino en evaluar el grado de fibrosis, que es lo que mejor se correlaciona con el pronóstico a largo plazo.

En la práctica, esto significa que un médico de familia puede estimar de forma inicial el riesgo de fibrosis avanzada en un paciente con sospecha de NAFLD/MASLD (por ejemplo, esteatosis detectada de forma incidental en una ecografía abdominal, o enzimas hepáticas elevadas) mediante un cálculo sencillo a partir de análisis de sangre rutinarios, sin necesidad de derivar de inmediato a cada paciente a una biopsia invasiva. La biopsia hepática sigue siendo el método de referencia en casos poco claros o cuando se sospecha otra enfermedad hepática coexistente, pero ya no es el primer paso diagnóstico.

A diferencia de muchas otras enfermedades hepáticas crónicas, la NAFLD/MASLD cuenta con una intervención no farmacológica bien documentada y eficaz: la pérdida de peso. La relación entre la magnitud de la pérdida de peso y el grado de mejora del hígado es claramente dependiente de la dosis, lo que convierte a esta enfermedad en una de las pocas crónicas en las que un objetivo de peso concreto y medible se traduce directamente en criterios de valoración duros en el tejido hepático, y no solo en marcadores intermedios.

La modificación del estilo de vida —combinando déficit calórico, actividad física regular y mejora de la calidad de la dieta— sigue siendo, como subraya la guía de la AASLD, la piedra angular del manejo de la NAFLD/MASLD/MASH, incluso en la era de los nuevos tratamientos farmacológicos. Esto no significa que la farmacoterapia carezca de importancia: en pacientes con enfermedad más avanzada constituye un complemento relevante, no un sustituto del cambio de estilo de vida.

Durante muchos años, la NAFLD/MASLD siguió siendo una enfermedad sin tratamiento farmacológico aprobado dirigido directamente al hígado; la base seguía siendo el cambio de estilo de vida y el control de las enfermedades coexistentes. Esto está cambiando: el resmetirom se convirtió en el primer fármaco aprobado por la FDA específicamente para pacientes con MASH y fibrosis F2-F3, y la semaglutida (más conocida como tratamiento para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso) ha mostrado en ensayos clínicos un efecto favorable sobre la histología hepática en pacientes con fibrosis moderada a avanzada.

En algunos pacientes con MASH no tratada o mal controlada, la enfermedad progresa a través de sucesivos grados de fibrosis hasta la cirrosis hepática, un estado en el que el tejido hepático normal es sustituido de forma permanente por tejido cicatricial, deteriorando la función del órgano. En los últimos años, la NAFLD/MASLD se ha convertido en una de las principales causas de cirrosis hepática en el mundo, superando en muchas regiones a las hepatitis virales como causa principal. Tratamos en detalle las causas, etapas y síntomas de la cirrosis hepática en un artículo aparte.

La NAFLD/MASLD es una enfermedad en la que la desproporción entre la magnitud del problema y el nivel de conciencia social es especialmente grande: afecta a cerca de uno de cada tres adultos, y sin embargo la mayoría de las personas con este diagnóstico se enteran de él de forma casual, con motivo de pruebas realizadas por un motivo completamente distinto. La buena noticia es que, a diferencia de muchas otras enfermedades hepáticas crónicas, aquí contamos con una intervención bien documentada y dependiente de la dosis —la pérdida de peso—, al alcance de cualquier paciente, con independencia del acceso a los fármacos más recientes.

Si sospechas que puedes tener NAFLD/MASLD (por ejemplo, a raíz de una esteatosis detectada de forma incidental en una ecografía o de enzimas hepáticas elevadas) o ya tienes el diagnóstico, es clave determinar junto con tu médico en qué punto del espectro de la enfermedad te encuentras, ya que eso determina tanto la urgencia de más pruebas como un objetivo terapéutico realista.