Estradiol bajo en hombres: síntomas, causas y efectos sobre los huesos y la libido

En el hombre, el estradiol (E2) se forma sobre todo fuera de los testículos: la enzima aromatasa convierte la testosterona (y la androstenodiona) en estradiol en el tejido graso, el hueso, el cerebro, el hígado y la piel. Una parte menor procede directamente de los testículos. De ello se deduce una relación sencilla: cuanta menos testosterona y menos tejido con aromatasa, menos estradiol; y a la inversa, cuanto más tejido graso, más aromatización. Por eso el estradiol del hombre suele estar ligado tanto a la testosterona como al IMC.

¿Qué hace ese estradiol? Tres áreas están mejor documentadas. La primera es el hueso: en el hombre joven los estrógenos son responsables del cierre de los cartílagos de crecimiento de los huesos largos, y en el adulto y el mayor frenan la resorción ósea excesiva. La segunda es el metabolismo y la composición corporal, incluida la cantidad de tejido graso. La tercera es la función sexual: los estrógenos actúan junto con los andrógenos en la regulación del deseo y, en menor medida, de la erección. El estradiol también actúa sobre el sistema nervioso central y los vasos, pero las pruebas clínicas en esos ámbitos son mucho más débiles.

La prueba más contundente de la importancia de los estrógenos en el hombre procede de los déficits congénitos de aromatasa (mutaciones de CYP19A1) y de la resistencia a los estrógenos. Los hombres descritos son altos, con cartílagos de crecimiento sin cerrar, osteopenia y alteraciones metabólicas pese a una testosterona normal o alta. Son casos extremos y muy raros, pero muestran que la testosterona por sí sola no sustituye al estradiol.

Los resultados de estradiol se expresan en pg/ml o en pmol/l. Conversión: 1 pg/ml equivale a unos 3,67 pmol/l, de modo que 20 pg/ml son aproximadamente 73 pmol/l. Muchos laboratorios dan para el hombre un rango de unos pocos a varias decenas de pg/ml (aproximadamente 40–160 pmol/l), pero los rangos difieren según el fabricante del ensayo; lo que cuenta es, por tanto, el intervalo impreso en su propio resultado, no una cifra copiada de internet.

La segunda cuestión es el método. Los inmunoensayos estándar que usa la mayoría de los laboratorios comerciales se diseñaron para las concentraciones de la mujer. A las concentraciones muy bajas típicas del hombre su exactitud es menor y los resultados de distintos laboratorios son difíciles de comparar. El patrón oro es la espectrometría de masas (LC-MS/MS), pero no está disponible de forma rutinaria. En la práctica, una diferencia entre '12 pg/ml' y '18 pg/ml' en un inmunoensayo puede caer dentro del error del método y de la variabilidad biológica.

La tercera cuestión es el contexto. El estradiol de un hombre cambia de un día a otro, depende de la cantidad de tejido graso y del peso corporal y, sobre todo, de la testosterona. Interpretar un resultado aislado de la testosterona, la LH y la SHBG tiene un valor limitado; cómo leer todo el panel se explica en fichas aparte de la base de conocimiento sobre el diagnóstico del hipogonadismo y la interpretación de la testosterona con SHBG.

Para separar los efectos de la testosterona de los del estradiol hay que suprimirlos de forma independiente. Lo hicieron investigadores del Massachusetts General Hospital en un ensayo aleatorizado publicado en el New England Journal of Medicine, el estudio más importante sobre este tema.

La importancia de este estudio es doble. Primero, muestra que el estradiol no es un 'subproducto inútil': su ausencia en hombres jóvenes sanos produjo cambios medibles en la composición corporal y la función sexual. Segundo, tiene limitaciones importantes: incluyó hombres sanos de 20 a 50 años cuyas hormonas se suprimieron artificialmente durante 16 semanas. No se sabe hasta qué punto los resultados son trasladables a hombres mayores con estradiol moderadamente reducido durante años, ni qué umbral concreto de concentración es 'seguro'.

El hueso es el ámbito en el que el papel del estradiol en el hombre tiene el apoyo más sólido. En un estudio de la Mayo Clinic con 59 hombres mayores (edad media 68 años) se suprimió la producción endógena de testosterona y estradiol, y después se administraron ambas hormonas en dosis fisiológicas o se retiraron en distintas combinaciones.

En la misma línea va un ensayo de intervención con un inhibidor de la aromatasa. En un ensayo de un año, doble ciego y controlado con placebo, en 69 hombres de 60 años o más con testosterona límite o baja, se administró anastrozol 1 mg al día. La testosterona subió (de 319 a 524 ng/dl a los 3 meses y a 474 ng/dl al año), el estradiol bajó de 15 a 12 pg/ml, y la densidad mineral ósea de la columna lumbar disminuyó en el grupo de anastrozol en comparación con el placebo (p = 0,0014). Los autores concluyeron que la inhibición de la aromatasa no mejora la salud ósea en hombres mayores con testosterona baja o normal-baja.

Como complemento: la descripción de un hombre con déficit congénito de aromatasa sugería que el cierre de los cartílagos de crecimiento y la normalización de la densidad ósea y de los marcadores de recambio requerían un estradiol sérico superior a unos 73 pmol/l (unos 20 pg/ml). Es una sola persona y no puede construirse un umbral para todos los hombres, pero indica el orden de magnitud a partir del cual el hueso empieza a 'notar' un déficit.

Libido. En el ensayo del NEJM citado, el descenso del deseo sexual dependía de la dosis de testosterona, y el déficit de estrógenos también contribuía al empeoramiento de la función sexual. En la práctica, en un hombre con libido baja y testosterona normal conviene —además de revisar el sueño, el ánimo, los fármacos y la prolactina— plantearse si el estradiol es extremadamente bajo, sobre todo si toma un inhibidor de la aromatasa. Eso no significa que 'subir el estradiol' sea la solución: mucho más a menudo resulta más útil reducir la dosis del fármaco que frena la aromatasa.

Tejido graso. Según los datos del NEJM, el déficit de estrógenos favorece el aumento de grasa. El razonamiento práctico puede inducir a error, porque el tejido graso es a la vez fuente de aromatasa: la obesidad suele elevar el estradiol, no reducirlo. Un estradiol bajo con gran perímetro de cintura es, por tanto, más a menudo señal de una testosterona muy baja o de fármacos que de una obesidad 'común'.

Colesterol. La afirmación repetida de que un estradiol bajo en el hombre 'arruina el perfil lipídico' tiene un respaldo débil. En un ensayo aleatorizado con 74 hombres sanos (edad media 65 años), a los que se les suprimió temporalmente el eje hipotálamo-hipófisis-testículo, se controló después la testosterona y se varió el estradiol en un rango muy amplio (1,2–82 pg/ml, medido por espectrometría de masas), los valores extremos de estradiol no modificaron el colesterol total, el LDL, el HDL, los triglicéridos, la apoB ni la Lp(a). En cambio, el propio estado de hipogonadismo —sin aporte de testosterona ni de estradiol— se asoció con un LDL más alto. El estudio duró solo unas tres semanas, por lo que no descarta efectos a largo plazo, pero no da base para afirmar que el estradiol bajo por sí solo 'destroza' los lípidos.

Los demás síntomas atribuidos al estradiol bajo —dolores articulares, piel 'seca', cambios de humor, cansancio— son inespecíficos y proceden sobre todo de la observación clínica y de casos descritos en foros. Pueden tener muchas otras causas, entre ellas testosterona baja, hipotiroidismo, déficit de vitamina D o simple falta de sueño. Deben tratarse como una hipótesis que comprobar, no como un diagnóstico.

El primer punto merece atención. En estudios con hombres mayores con testosterona baja, el anastrozol elevaba eficazmente la testosterona, pero no aportaba los beneficios clínicos esperados: en un ensayo de un año con 88 hombres de 60 años o más no mejoraron ni la composición corporal ni la fuerza, y el estradiol bajó de unos 56 a unos 42 pmol/l. De forma similar, en un ensayo de seis meses con hombres obesos (IMC > 35), una dosis baja de letrozol redujo el estradiol de unos 119 a unos 59 pmol/l y elevó la testosterona de 8,6 a 21,5 nmol/l, sin que se demostrara efecto sobre los parámetros somáticos o psicológicos. Subir la testosterona a costa del estradiol no es, pues, un beneficio gratuito.

El mismo principio vale para el error contrario: 'subir' el estradiol por cuenta propia con suplementos o fármacos. Dar estrógenos a hombres fuera de indicaciones estrictamente definidas no es estándar de atención y conlleva sus propios riesgos (entre ellos trombóticos y ginecomastia). Si el resultado es bajo, el primer paso es encontrar la causa, no 'completar' la hormona.

Las limitaciones de los datos descritos son importantes. Las mejores pruebas proceden de experimentos cortos en hombres sanos cuyas hormonas se suprimieron artificialmente (lo que no refleja un déficit leve durante años) y de estudios de marcadores, no de fracturas. Los ensayos con inhibidores de la aromatasa incluyeron a hombres mayores u obesos con testosterona baja y no responden para hombres jóvenes sanos que los usan en culturismo. Tampoco hay ensayos aleatorizados que comparen distintas concentraciones objetivo de estradiol en hombres con desenlaces duros como las fracturas.

El estradiol en el hombre es víctima de su propia imagen: etiquetado como 'hormona femenina', a veces se trata como un mal necesario que hay que reducir. Los datos muestran lo contrario: es una hormona necesaria para la salud ósea y parte de la función sexual, y los intentos de reducirla artificialmente no han aportado en ensayos aleatorizados beneficios que lo justifiquen. La actitud más sensata es tratar un estradiol bajo como una pista diagnóstica: nos preguntamos por qué es bajo, revisamos la testosterona, los fármacos y el método de medición, y solo después consideramos actuar.