Test de aliento de hidrógeno (SIBO, lactosa, fructosa): cómo prepararse y cómo leer el resultado

Las células humanas no producen hidrógeno. Este surge casi exclusivamente de la fermentación de carbohidratos por las bacterias intestinales. Si el azúcar administrado en la prueba se absorbe en el intestino delgado, las bacterias no tienen nada que fermentar y la concentración de hidrógeno en el aire espirado no cambia. Si llega al intestino grueso (porque no se absorbe) o lo fermentan antes bacterias del intestino delgado, la concentración de hidrógeno en el aliento sube, porque parte del hidrógeno pasa a la sangre y se exhala por los pulmones. Se mide cada 15-30 minutos con un analizador especial, a menudo junto con el metano, que producen otros microorganismos (arqueas).

De este diseño se desprenden varias consecuencias prácticas. Primero, la prueba mide la actividad de las bacterias y no directamente la absorción, de modo que todo lo que modifica su actividad o su número (antibióticos, preparación para la colonoscopia, la fibra del día anterior, la dieta) cambia el resultado. Segundo, en algunas personas las bacterias producen poco hidrógeno o lo consumen para formar metano o sulfuro de hidrógeno, por lo que la prueba puede ser falsamente negativa. Según el consenso europeo, esta baja producción de hidrógeno afecta hasta a un 20 % de las pruebas, y en niños la no excreción de hidrógeno se encuentra en el 10-15 %. Tercero, las muestras deben proceder de aire teleespiratorio, y las muestras almacenadas son estables unas 6 horas a temperatura ambiente.

¿De dónde sale cada una de estas recomendaciones? Los antibióticos y la limpieza intestinal modifican la composición y el metabolismo de las bacterias y, por tanto, la producción de hidrógeno. La guía señala que no hay datos sobre cuánto dura este efecto, por lo que se adoptó un intervalo de seguridad de 1 a 4 semanas (finalmente 4 semanas tras un antibiótico). La fibra y los carbohidratos fermentables de la noche anterior pueden elevar el hidrógeno basal, lo que dificulta detectar el aumento tras el azúcar de la prueba; de ahí el consejo de una dieta pobre en fibra antes de la prueba y, en personas con estreñimiento, hasta 48 horas sin alimentos que produzcan gas (aunque faltan datos). El tabaco y el esfuerzo físico (hiperventilación) modifican las concentraciones de gases en el aire espirado. El enjuague con clorhexidina evita los aumentos bruscos de hidrógeno debidos a las bacterias de la cavidad oral.

La guía no da un periodo de suspensión específico para los inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes de la prueba, pero exige que la persona que la realiza conozca todos los medicamentos digestivos tomados en las últimas 24 horas, y señala que la decisión de suspender fármacos sintomáticos como laxantes, antidiarreicos y antiespasmódicos depende de la situación clínica y corresponde al médico. Sí menciona la hipoclorhidria, incluida la causada por los IBP, entre los factores de riesgo de SIBO. Conclusión práctica: no suspenda por su cuenta los medicamentos crónicos, coméntelos con el médico que pide la prueba e infórmelos en el laboratorio. Hay que tratar aparte los laxantes con carbohidratos fermentables (lactulosa) o fibra fermentable, que según la guía deben suspenderse y, si hace falta, sustituirse por agentes no carbohidratados como el polietilenglicol.

El tipo de azúcar administrado depende de la pregunta que se plantea. El test de lactosa comprueba si la lactosa se digiere (déficit de lactasa), el de fructosa si se absorbe, y los tests con glucosa o lactulosa sirven para valorar el SIBO. Las dosis y la duración difieren entre documentos. El North American Consensus (Rezaie y cols., 2017) recomendó dosis de 25 g para lactosa y fructosa, 75 g para glucosa y 10 g para lactulosa. La guía europea (Hammer y cols., 2022) indica para adultos 25-50 g de lactosa para diagnosticar la malabsorción (25 g para la intolerancia), 20-25 g de fructosa, 50 g de glucosa en 250 ml de agua y 10-20 g de lactulosa en 250 ml de agua.

El tiempo de medición también difiere. En los tests de malabsorción de carbohidratos la duración recomendada es de 3-5 horas con muestras cada 30 minutos (bastan intervalos de hasta 60 minutos para valorar solo la malabsorción, y se necesitan intervalos más cortos, de 10-15 minutos, para demostrar la relación temporal entre el aumento de hidrógeno y los síntomas). En los tests de SIBO, el estándar según la guía europea es de 120 minutos con muestras cada 15 minutos. Para lactosa y fructosa, el umbral positivo es un aumento de hidrógeno de al menos 20 ppm sobre el valor basal en un solo punto, lo que coincide con el North American Consensus. Para el SIBO, el North American Consensus consideró positivo un aumento de al menos 20 ppm antes del minuto 90 de un test con glucosa o lactulosa, mientras que según la guía europea el umbral más utilizado para la glucosa es de 10-12 ppm y los criterios para diagnosticar SIBO a partir de la prueba no están uniformemente confirmados.

La lactosa, la fructosa y el sorbitol no deben usarse como sustratos en el diagnóstico del SIBO (Saad y Chey, 2014): se absorben o se digieren en el intestino delgado y no sirven para detectar bacterias en su luz. Con glucosa y lactulosa la situación es más compleja. La glucosa se absorbe rápido en el duodeno y el yeyuno, lo que puede limitar la sensibilidad de la prueba pero reduce la tasa de falsos positivos; la lactulosa no se absorbe y llega al intestino grueso, así que la prueba es más sensible pero está más expuesta a un resultado falso cuando el tránsito es rápido. La guía europea afirma que en pacientes no operados, sin un estudio paralelo del tránsito, debe preferirse la glucosa porque la tasa de falsos positivos es menor que con la lactulosa.

La guía europea subraya que un aumento de hidrógeno tras un azúcar no confirma por sí solo que los síntomas del paciente se deban a la malabsorción de ese azúcar. Combinar el test de aliento con la valoración de los síntomas permite distinguir cuatro situaciones: malabsorción con síntomas, malabsorción sin síntomas, síntomas sin malabsorción y ninguna de las dos. Solo la primera corresponde a una intolerancia en sentido clínico. Por eso se recomienda un instrumento validado para valorar los síntomas, y una respuesta buena y duradera a la dieta puede confirmar el diagnóstico de intolerancia. También pueden aparecer síntomas sin evidencia de malabsorción en la prueba, por ejemplo por hipersensibilidad visceral, efecto nocebo o un resultado falsamente negativo.

Pueden producirse resultados falsamente negativos para la malabsorción de carbohidratos en personas con baja producción de hidrógeno, con tránsito lento de la boca al ciego (cuando la fermentación empieza después de terminada la prueba) y con hidrógeno basal elevado. Los falsos positivos pueden deberse a SIBO o a un tránsito rápido. Por eso, antes de una prueba de malabsorción de carbohidratos conviene descartar un SIBO, y la medición de metano (aumento de al menos 10 ppm) es a veces útil en personas con hidrógeno bajo, aunque su aporte a la sensibilidad puede quedar compensado por una menor especificidad.

Durante años el estándar de oro del diagnóstico de SIBO fue el cultivo de un aspirado de intestino delgado, pero es invasivo, difícil de realizar y no está estandarizado, por lo que en la práctica se usan los tests de aliento (Saad y Chey, 2014). La guía europea los admite hasta que se establezca un verdadero estándar de oro y recomienda considerarlos ante hinchazón, molestias y gases o signos de malabsorción sin otro diagnóstico en endoscopia o imagen, sobre todo con factores de riesgo de SIBO (probabilidad pretest moderada a alta). Al mismo tiempo afirma que los criterios para diagnosticar SIBO a partir de la prueba no están unificados y que el valor clínico de un resultado positivo debe juzgarse a la luz de la probabilidad pretest.

El problema principal es la variabilidad del tiempo de tránsito de la boca al ciego. Cuando el tránsito es rápido (frecuente en el SII), el hidrógeno aparece pronto porque el sustrato llegó al intestino grueso, no porque las bacterias colonicen el intestino delgado. La magnitud de la discrepancia puede ser grande: en el metaanálisis de Poon y cols. (2022), en pacientes que cumplían los criterios de SII, la frecuencia de SIBO valorada con test de aliento fue del 49 % con lactulosa pero del 19 % con glucosa. La revisión de Bushyhead y Quigley (2022) habla de problemas de especificidad de los tests de aliento que han enturbiado la interpretación y suscitado escepticismo sobre el papel del SIBO en el amplio espectro de síntomas, incluido el SII, y el trabajo de Suárez Terán y Guarner Aguilar (2024) se pregunta abiertamente si el SIBO no está clínicamente sobrediagnosticado.

Las cifras de uno de los estudios más recientes ilustran bien las limitaciones. En el estudio de Dahlgren y cols. (2025), con un test de lactulosa y un umbral de 20 ppm (con un criterio de tránsito de 80 minutos), la sensibilidad para SIBO en pacientes con lesiones intestinales fue del 77 % con una especificidad del 88 %, pero en pacientes con SII la sensibilidad cayó al 39 % con una especificidad del 78 %. Es un solo estudio, así que lo tomamos como ilustración, no como valores definitivos. La conclusión práctica es que el test de aliento es una herramienta útil en grupos de riesgo con alta probabilidad de SIBO (tras cirugía intestinal, con trastornos de la motilidad, hipoclorhidria) y mucho menos fiable como cribado en cualquiera que tenga hinchazón.

La creencia contraria es igual de errónea: que, como la prueba es imperfecta, no vale nada. Un test de lactosa con valoración de síntomas tiene, según el consenso europeo, una sensibilidad y una especificidad aceptables y puede dirigir un tratamiento eficaz, y los tests de SIBO pueden ser útiles en grupos de riesgo. Se trata de saber qué no puede decir la prueba.

La guía europea recomienda que los pacientes con signos de alarma (pérdida de peso, sangre en las heces, anemia, diarrea nocturna, síntomas después de los 45-50 años, antecedentes familiares de cáncer de intestino, enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal) sean estudiados bioquímica, endoscópica y radiológicamente antes de un test de aliento. El test de aliento sirve para valorar la intolerancia a carbohidratos en personas sin enfermedad orgánica, no para sustituir el estudio de enfermedades graves. Ante hinchazón y diarrea crónica, lo mejor es empezar por los pasos descritos en nuestras guías sobre la hinchazón tras las comidas y sobre la diarrea crónica.

El test de aliento de hidrógeno es una buena herramienta en manos de quien sabe qué esperar de ella. La preparación es una fase aburrida pero decisiva: 4 semanas tras un antibiótico, un día de dieta pobre en fibra, 8 horas de ayuno, sin cigarrillo y sin esfuerzo. La interpretación debe combinarse siempre con los síntomas, la dosis de la prueba y la probabilidad pretest. El mayor daño proviene de creer que la cifra en ppm es una sentencia: un resultado positivo para SIBO o fructosa es a veces una característica fisiológica del intestino, y uno negativo no siempre descarta un problema.