Vitamina D alta (25-OH-D por encima de 100 ng/ml): cuándo es una intoxicación y cuándo solo un resultado elevado

Los laboratorios expresan la 25-OH-D en ng/ml o en nmol/l — y ante un resultado 'alto' conviene comprobar primero la unidad. La conversión: la concentración en nmol/l es aproximadamente la concentración en ng/ml multiplicada por 2,5 (es decir, 40 ng/ml ≈ 100 nmol/l, 100 ng/ml ≈ 250 nmol/l). Una confusión de unidades puede 'producir' un resultado alarmante; por ejemplo, 100 nmol/l son en realidad solo 40 ng/ml.

Conviene señalar que las distintas sociedades adoptan diferentes límites superiores de concentración 'segura' y distintos objetivos terapéuticos. Las guías polacas de 2023 dan 30–50 ng/ml como rango objetivo; el informe del Institute of Medicine de 2011 concluyó que 20 ng/ml cubren las necesidades de la mayoría de la población y señaló una curva 'en U' — riesgo tanto con valores muy bajos como muy altos. La Endocrine Society, en su guía de 2024, indica que no hay evidencia que permita definir el nivel óptimo de 25-OH-D para prevenir enfermedades. No existe, por tanto, un umbral universal único por encima del cual alguien esté automáticamente intoxicado.

La vitamina D en el organismo es una hormona: el colecalciferol de un suplemento se hidroxila en el hígado a 25-OH-D (la forma de reserva, la que mide el análisis) y después en los riñones a 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol) — la forma activa. El calcitriol aumenta la absorción intestinal de calcio y, junto con la PTH, la liberación de calcio del hueso. Normalmente la cantidad de calcitriol está estrictamente regulada: cuando hay calcio suficiente, la PTH baja y disminuye la producción renal de calcitriol, y la enzima CYP24A1 inactiva el exceso de metabolitos.

Con dosis muy altas este sistema de freno deja de bastar. Las concentraciones altas de 25-OH-D desplazan y saturan la proteína transportadora de vitamina D, aumentan la fracción libre y la acción biológica sobre el intestino y el hueso, y como resultado suben el calcio en sangre y orina mientras la PTH se suprime. El cuadro de laboratorio típico de la intoxicación es: calcio alto, PTH baja o normal-baja, 25-OH-D alta y mayor excreción urinaria de calcio (hipercalciuria). La hipercalciuria puede ser una señal más temprana que la propia hipercalcemia — y en ella basó la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria su evaluación de la ingesta máxima tolerable.

Los síntomas de la hipercalcemia son inespecíficos y aumentan con el nivel de calcio: sed y micción frecuente, náuseas, pérdida de apetito, estreñimiento, dolor abdominal, debilidad, irritabilidad, dificultad de concentración y, con valores altos, confusión, trastornos del ritmo cardíaco e insuficiencia renal. El calcio crónicamente elevado favorece los cálculos renales y la calcificación de los riñones. De la hipercalcemia en sí, sus causas y su estudio escribimos con más amplitud en un artículo aparte sobre el calcio alto en sangre.

Este estudio es valioso porque muestra el panorama de la práctica real y no de casos clínicos aislados: un resultado alto de 25-OH-D se hizo más frecuente (con la moda de la suplementación y de medir esta vitamina), pero la toxicidad aguda siguió siendo rara. De las 37 personas con un valor de al menos 100 ng/ml, la gran mayoría no tuvo ninguna complicación. La conclusión práctica es doble: por un lado, un resultado alto no es motivo de pánico; por otro, que la toxicidad sea rara no significa que no ocurra nunca ni que no haya que comprobar el calcio.

La verdadera toxicidad de la vitamina D se describe en la literatura como rara y suele asociarse a dosis que superan muchas veces las recomendadas. En un informe de 2011, dos personas tomaron durante un tiempo prolongado suplementos que, por errores de fabricación y etiquetado, contenían más de 1000 veces más vitamina D3 de lo que sugería la dosis diaria recomendada. Ambas desarrollaron una hipercalcemia grave, proporcional a la concentración de 25-OH-D (pero no a la de 1,25-dihidroxivitamina D); el calcio se normalizó y los síntomas desaparecieron solo después de que la 25-OH-D bajara por debajo de unos 400 ng/ml, y la normalización de la propia 25-OH-D llevó aproximadamente un año.

Estos dos informes ilustran un punto clave: las intoxicaciones reales afectan a concentraciones varias veces superiores a la línea de 100 ng/ml y suelen tener su origen en un error del fabricante o en dosis de cientos de miles de unidades al día, no en la suplementación regular de 2000–4000 UI. Así que si alguien que toma una dosis razonable obtiene un resultado muy alto (varios cientos de ng/ml), conviene considerar un error de laboratorio, una confusión de unidades o un producto defectuoso — e informar al médico. Los autores de ambos trabajos subrayan que hay que preguntar repetidamente a los pacientes por los suplementos, porque la gente a menudo no los considera potencialmente dañinos.

No todo el mundo tolera igual la vitamina D. Se ha descrito el caso de una mujer de 58 años que, tras 8000 UI diarias (reducidas a 2000 UI a lo largo de tres meses), pese a estar ya repleta de vitamina D, desarrolló hipercalcemia y cálculos renales. Las pruebas mostraron calcio alto, PTH baja, 25-OH-D alta y 1,25-dihidroxivitamina D alta, así como 24,25-dihidroxivitamina D baja, lo que sugiere pérdida de función de la enzima CYP24A1, responsable de la degradación de los metabolitos activos. Los autores subrayan que en estas personas incluso dosis moderadas pueden conducir a toxicidad y que en cualquier persona suplementada conviene vigilar el calcio.

Es, desde luego, un caso aislado, pero ilustra un mecanismo que los clínicos consideran real: una alteración genética o adquirida de la degradación de la vitamina D aumenta la sensibilidad. Otras situaciones asociadas a mayor riesgo de hipercalcemia con la suplementación son las enfermedades granulomatosas (por ejemplo la sarcoidosis), en las que los propios tejidos producen calcitriol, el hiperparatiroidismo, algunos cánceres, así como fármacos que reducen la excreción urinaria de calcio (por ejemplo los diuréticos tiazídicos) o dosis altas adicionales de preparados de calcio. Las personas con antecedentes de cálculos renales deben hablar de la suplementación con vitamina D con un médico.

Ante un resultado de 25-OH-D superior a 100 ng/ml, el plan médico típico es sencillo. Primero, establecer qué se tomó y a qué dosis, y una pausa en la suplementación hasta aclararlo. Segundo, medir el calcio (total, preferiblemente con albúmina, o iónico) y la PTH. Tercero, evaluar los riñones (creatinina, FGe) y, si el calcio está elevado o hay síntomas, el calcio en orina. Si el calcio es normal, la PTH no está elevada y la 25-OH-D se sitúa entre varias decenas altas y poco más de cien ng/ml, suele bastar una pausa en la suplementación y un control a las pocas semanas.

Cuando el calcio está claramente elevado, el tratamiento incluye suspender la vitamina D y los preparados de calcio, hidratación (a menudo intravenosa) y, en casos graves, fármacos que ayudan a bajar el calcio, como en la serie de niños descrita antes. El tratamiento se realiza bajo supervisión médica; 'lavar' por cuenta propia la vitamina D bebiendo mucha agua no es ni eficaz ni seguro en la hipercalcemia. La normalización de la 25-OH-D es lenta — de unas semanas a un año — porque el calcidiol tiene una vida media larga en el organismo y se almacena en el tejido graso.

La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), en su dictamen de 2023, fijó el nivel máximo de ingesta tolerable (UL) de vitamina D en 100 µg (4000 UI) al día para adultos, incluidas embarazadas y lactantes, y adolescentes de 11 a 17 años, y en 50 µg (2000 UI) para niños de 1 a 10 años. Se eligió como criterio crítico la hipercalciuria persistente y se identificó un LOAEL de 250 µg/día a partir de dos ensayos aleatorizados, aplicando un factor de incertidumbre de 2,5. La EFSA señala que es poco probable que las poblaciones europeas superen el UL, salvo los usuarios regulares de suplementos con dosis altas de vitamina D.

A modo de comparación, hasta donde sabemos la guía de la Endocrine Society de 2011 admitía dosis más altas (hasta 10.000 UI al día como límite superior en adultos en el contexto del tratamiento del déficit), mientras que el informe del IOM de 2011 y la EFSA adoptan un límite de 4000 UI al día. En su guía más reciente de 2024, la Endocrine Society desaconseja la suplementación sistemática por encima de las ingestas de referencia en adultos sanos menores de 75 años y la determinación sistemática de 25-OH-D sin indicación. Son diferencias de contexto — tratamiento de un déficit diagnosticado frente a prevención — y no una contradicción; lo importante es no confundir las dosis terapéuticas bajo supervisión médica con las dosis preventivas tomadas 'por iniciativa propia'.

Aparte conviene mencionar los grupos que deberían hablar con un médico antes de suplementarse con dosis más altas: personas con sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas, con hiperparatiroidismo, con antecedentes de cálculos renales, con enfermedades de los riñones, que toman diuréticos tiazídicos o suplementos de calcio. En ellas, incluso una dosis 'normal' puede requerir un control del calcio a las pocas semanas.

En resumen: una vitamina D alta es un resultado que no hay que minimizar ni dramatizar. Un valor superior a 100 ng/ml exige comprobar la unidad, la lista de preparados tomados, el calcio y la PTH — y lo más habitual es que termine en una pausa de la suplementación y un control. Las intoxicaciones reales son raras y afectan a dosis extremas o productos defectuosos, pero justamente por ser raras es fácil pasarlas por alto si nadie pregunta por los suplementos.