Cardo mariano y salud del hígado: ¿qué muestra realmente la investigación?

El cardo mariano (Silybum marianum) es una planta espinosa de la familia de las asteráceas, reconocible por sus hojas jaspeadas de blanco; la leyenda dice que esas vetas blancas son gotas de leche de la Virgen María, de ahí su nombre en inglés. La planta se usa en medicina popular desde la Grecia antigua "para el hígado y el bazo", pero no fue hasta la década de 1960 cuando investigadores alemanes aislaron de sus semillas un complejo de compuestos activos llamado silimarina, y de este, su fracción más potente: la silibinina.

Es precisamente la silimarina —no el cardo mariano como material vegetal completo— lo que ha estudiado realmente la gran mayoría de los ensayos clínicos citados en este artículo. Los extractos estandarizados usados en investigación suelen contener entre un 70 % y un 80 % de silimarina, mientras que los suplementos de "cardo mariano" no estandarizados que se venden en tiendas pueden tener cantidades muy variables, a veces difíciles de verificar, del compuesto activo, lo que de por sí dificulta trasladar los resultados de los estudios a un producto concreto.

La silimarina actúa en varios niveles que, en teoría, respaldan un efecto hepatoprotector. Primero, es un potente antioxidante: neutraliza los radicales libres generados durante el metabolismo de toxinas y alcohol en el hígado, limitando el llamado estrés oxidativo en los hepatocitos (células hepáticas). Segundo, muestra efectos estabilizadores de la membrana en los hepatocitos, lo que en modelos animales dificultó la entrada de ciertas toxinas (incluido el veneno de la seta oronja verde) en la célula. Tercero, estudios de laboratorio documentan efectos antiinflamatorios y antifibróticos, limitando en teoría la cicatrización del tejido hepático.

El problema de este cuadro mecanicista es que los efectos bien documentados "en probeta" y en modelos animales no siempre se traducen en un efecto clínicamente relevante en humanos, y ahí es precisamente donde empieza la brecha entre el marketing y los resultados reales de los ensayos clínicos, que describimos en las siguientes secciones.

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), cada vez más denominada MASLD, es la enfermedad hepática crónica más común en los países desarrollados, muy vinculada a la obesidad y la resistencia a la insulina, un tema que tratamos con más amplitud en nuestra ficha sobre la grasa visceral. Es precisamente en este grupo de pacientes donde se ha acumulado la mayor —y más prometedora— cantidad de datos sobre la silimarina.

Una reducción de la ALT y la AST de unas pocas a una docena de unidades es un resultado estadísticamente real, pero es importante interpretar correctamente lo que significa en la práctica: la ALT y la AST son marcadores de daño de las células hepáticas, no medidas directas de la función del órgano ni criterios de valoración duros como la progresión de la fibrosis, la cirrosis o la mortalidad. Una analítica mejorada es una buena señal, pero es una categoría de evidencia distinta a demostrar que un fármaco o suplemento cambia realmente el curso de la enfermedad.

Si el metaanálisis sobre NAFLD ofrece un panorama moderadamente alentador, uno de los ensayos mejor diseñados jamás realizados sobre silimarina —el ensayo SyNCH, financiado por los NIH de Estados Unidos— muestra un resultado muy distinto en otra población de pacientes.

La prueba más exigente para cualquier fármaco o suplemento comercializado "para el hígado" es su efecto sobre criterios de valoración duros, ante todo la mortalidad. Eso es exactamente lo que evaluó una revisión sistemática del Cochrane Hepato-Biliary Group, uno de los organismos más rigurosos para evaluar evidencia médica.

Al unir estas tres fuentes de evidencia, surge una imagen bastante coherente, aunque matizada: la silimarina puede producir una mejora modesta y estadísticamente detectable en marcadores bioquímicos (ALT, AST) en algunos pacientes con NAFLD, pero no hay evidencia sólida de que afecte a criterios de valoración duros como la mortalidad, la progresión de la fibrosis o la eliminación viral en pacientes con hepatitis. Cuanto mejor es la metodología del ensayo y más duro el criterio de valoración, más se debilita el efecto: una señal de alerta, no una confirmación de eficacia.

Esta distinción —entre mejorar un biomarcador y cambiar realmente el curso de la enfermedad— aparece con regularidad en la medicina basada en la evidencia, también con otras sustancias muy extendidas, como describimos con más amplitud en nuestra ficha sobre el café y la salud del hígado, donde la evidencia sobre criterios de valoración duros resulta ser excepcionalmente sólida.

Conviene subrayar que esta distinción no significa que la silimarina sea inútil, solo que su potencial realista (una mejora bioquímica modesta en pacientes con un diagnóstico concreto) es mucho más limitado que la promesa de "limpieza" de todo el órgano que sugieren muchos envases de suplementos.

Considerando el conjunto de la evidencia, el contexto clínico más defendible para plantearse la silimarina parece ser la enfermedad del hígado graso no alcohólico ligada a la resistencia a la insulina y al síndrome metabólico, no la hepatitis viral aguda o crónica, donde la evidencia es claramente más débil o incluso negativa. Incluso en la NAFLD, la silimarina debería considerarse un posible complemento, no un sustituto, de los cambios de estilo de vida con un efecto probado y mucho más fuerte: pérdida de peso, menor consumo de fructosa y alcohol, y actividad física regular.

El cardo mariano es un ejemplo de suplemento cuya reputación se adelantó a la calidad de su evidencia, no porque la evidencia sea nula, sino porque es mucho más limitada y matizada de lo que sugiere el relato popular "para el hígado". Una mejora modesta de los marcadores bioquímicos en la NAFLD es un resultado real, aunque limitado; la falta de efecto en la hepatitis C crónica incluso con dosis altas y la ausencia de un beneficio confirmado sobre la mortalidad en una revisión Cochrane rigurosa son señales que no deberían pasarse por alto al decidir sobre la suplementación.