Artrosis de rodilla: ejercicios, pérdida de peso y tratamiento sin cirugía

¿Qué se desprende de esto? El efecto del ejercicio es real, pero moderado: una mejoría del orden de una docena de puntos sobre cien, no una curación milagrosa. Al mismo tiempo, ningún método de amplia disponibilidad tiene una evidencia tan coherente y repetidamente confirmada con un riesgo de daño tan bajo. Por eso el ejercicio es la primera recomendación de las guías, entre ellas la guía estadounidense de 2019 del ACR y la Arthritis Foundation, en la que hay una recomendación fuerte para el ejercicio y para la pérdida de peso en personas con sobrepeso u obesidad.

También es importante ser honesto sobre lo que la revisión no resuelve. Los ensayos diferían en duración (de 2 a 104 semanas) y tipo de ejercicio, de modo que, con base en la revisión citada, no se puede decir que un entrenamiento concreto, por ejemplo de fuerza frente a aeróbico, sea el mejor. Las guías suelen considerar que lo que cuenta es la regularidad y ajustar el esfuerzo para que sea sostenible, no elegir un método de moda. El fortalecimiento del cuádriceps, el ejercicio aeróbico de baja carga articular (caminar, bicicleta, natación) y los ejercicios de equilibrio son el conjunto más utilizado.

En la práctica se empieza con una cantidad pequeña y se aumenta de forma gradual. Un aumento leve y pasajero del dolor en las primeras semanas es frecuente, pero no significa que se esté «destruyendo» la articulación, siempre que el dolor no sea agudo, no crezca durante muchas horas tras el entrenamiento y no se acompañe de hinchazón. Los programas dirigidos por un fisioterapeuta ayudan a elegir la técnica y el ritmo; muchas personas empiezan con unas pocas sesiones y después se ejercitan solas o en grupo. Encontrará más sobre el papel del entrenamiento de fuerza para el aparato locomotor en la ficha sobre entrenamiento de fuerza.

Esto significa que cuanto más peso se pierde, mayor es la mejoría, y que un umbral razonable a partir del cual los participantes notaban una mejoría clara de la función era de alrededor del 8 % del peso corporal. Para una persona de 95 kg son unos 7–8 kilogramos. No se trata, pues, de «adelgazar hasta el peso ideal», sino de un objetivo intermedio relativamente alcanzable; el intervalo de confianza es, sin embargo, amplio (del 5,2 % al 13,3 %), lo que recuerda que es un promedio y no una garantía para una persona concreta.

La conclusión también requiere una salvedad: es un programa de un solo grupo, sin asignación aleatoria a un grupo sin intervención, y un análisis de personas que completaron el programa. La relación dosis-respuesta no demuestra por sí sola que la pérdida de peso sea la causa de la mejoría, aunque la reducción de peso en personas con sobrepeso recibió una recomendación fuerte en la guía del ACR y la Arthritis Foundation de 2019. Conviene saber también que el ejercicio por sí solo aporta mejoría incluso sin una gran pérdida de peso, de modo que ambos componentes se complementan y no se excluyen. El contexto más amplio del exceso de grasa se describe en la ficha sobre obesidad.

Esto respalda una práctica visible en las guías: en personas con dolor de rodilla, un gel o pomada de AINE es una primera elección razonable, porque, con una eficacia funcional comparable, tiene mejor perfil de seguridad que los preparados orales. En la guía del ACR y la Arthritis Foundation de 2019, hay recomendaciones fuertes tanto para los AINE tópicos como para los orales en la artrosis de rodilla, mientras que el paracetamol recibió una recomendación condicional, más débil y dependiente de las preferencias y la situación del paciente.

Los AINE orales funcionan, pero tienen riesgos conocidos: estómago, riñones, presión arterial y corazón, sobre todo en personas mayores y con otras enfermedades. Si el dolor requiere ese tratamiento, es razonable usar la dosis eficaz más pequeña durante el menor tiempo posible, tras consultar con un médico o farmacéutico; del riesgo de los AINE para la presión arterial y los riñones escribimos en un artículo aparte, y del ibuprofeno y el alcohol en otro. Aquí no damos dosis: dependen del preparado, la edad y las enfermedades asociadas.

El panorama de los corticoides es, por tanto, matizado. Una infiltración aislada puede aportar un alivio de corta duración, según la revisión Cochrane sobre todo durante unas semanas, con desaparición del efecto hacia el medio año, y la calidad de la evidencia es baja. En el ensayo de McAlindon citado, en cambio, las inyecciones regulares cada 3 meses durante 2 años se asociaron con mayor pérdida de cartílago sin beneficio en el dolor; es un ensayo en 140 personas, pero merece atención. Por eso una infiltración de corticoide se trata como una solución puntual ante un brote, no como un tratamiento crónico. En la guía del ACR y la Arthritis Foundation, no obstante, los glucocorticoides intraarticulares recibieron una recomendación fuerte en la artrosis de rodilla, lo que muestra la diferencia de perspectiva: alivio a corto plazo frente al destino de la articulación a largo plazo.

Para las inyecciones de ácido hialurónico el panorama es aún menos favorable, al menos en este metaanálisis de 2012: cuanto mejor es el ensayo (más grande, ciego, publicado y no publicado), menor es el efecto. Esto no significa que ningún paciente sienta alivio, pues los ensayos y preparados varían, sino que no hay una base fiable para considerar este procedimiento eficaz de forma rutinaria. Lo tratamos con más detalle en el artículo sobre ácido hialurónico y dolor articular. La decisión de inyectar debe comentarse con un médico una vez conocidas esta incertidumbre y el coste.

La conclusión es inequívoca: lavar y limpiar la articulación mediante artroscopia no aporta un beneficio perceptible y duradero en la artrosis, por lo que no se recomienda como tratamiento del dolor de rodilla en la mayoría de las personas. La revisión clínica de JAMA de 2023 afirma igualmente que, en las roturas meniscales degenerativas, el tratamiento de primera línea es el ejercicio y la cirugía no está indicada ni siquiera con síntomas mecánicos como el «enganche» de la articulación. La excepción son las situaciones en las que la causa del bloqueo es una lesión meniscal aguda y clara, en cuyo caso decide el traumatólogo tras la exploración.

Este ensayo muestra con honestidad ambas caras: una prótesis de rodilla da una mejoría mayor del dolor y de la función que el tratamiento conservador solo en pacientes con enfermedad avanzada, pero se paga con más acontecimientos adversos graves, mientras que tres cuartas partes de los pacientes del grupo conservador evitaron la operación durante el año. Por eso la decisión sobre la prótesis se basa en si, tras agotar los métodos conservadores, el dolor y la limitación funcional siguen siendo grandes, y no solo en la imagen radiográfica.

La conversación con el traumatólogo debe abordar: la intensidad del dolor nocturno y en reposo, la limitación para caminar y para las actividades cotidianas, la eficacia del tratamiento previo, las enfermedades asociadas y las expectativas. La revisión de JAMA señala que se puede plantear el reemplazo articular cuando el espacio articular es mínimo o inexistente y el paciente no sobrelleva el dolor tras haber usado todos los métodos conservadores apropiados.

En la artrosis de rodilla el enfoque más sensato es «de lo menos a lo más invasivo»: movimiento, fuerza muscular, peso corporal, fármacos tópicos, y solo después fármacos orales, infiltraciones y cirugía. No es una moda, sino una conclusión de la evidencia, en la que los métodos conservadores tienen una relación beneficio-riesgo incomparablemente mejor que la artroscopia o las infiltraciones repetidas. Al mismo tiempo, hay que reconocer con honestidad que los efectos son moderados y exigen constancia, lo que es una razón para buscar el apoyo de un fisioterapeuta, no para rendirse.