Gota: causas y tratamiento

La gota (conocida popularmente como podagra, aunque este término se refiere estrictamente al ataque en la articulación del dedo gordo del pie) es la forma más frecuente de artritis inflamatoria en adultos, especialmente en hombres mayores de 40 años y en mujeres posmenopáusicas. La enfermedad se debe al depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones y los tejidos periarticulares como consecuencia de una concentración de ácido úrico en sangre crónicamente elevada (hiperuricemia), lo que desencadena una reacción inflamatoria súbita e intensamente dolorosa.

Un primer ataque de gota típico afecta a la articulación metatarsofalángica del dedo gordo (podagra en sentido estricto), aunque también puede afectar a la rodilla, el tobillo, la muñeca o el codo. El dolor aumenta con rapidez, a menudo en cuestión de horas, normalmente por la noche o de madrugada, acompañado de hinchazón, enrojecimiento y una hipersensibilidad al tacto tan intensa que incluso el roce de la ropa de cama puede resultar insoportable.

El ácido úrico es el producto final de la degradación de las purinas, compuestos presentes tanto en las propias células del organismo (como subproducto del recambio celular natural) como en algunos alimentos. Su concentración en sangre depende del equilibrio entre la producción (incluida la degradación de purinas de la dieta y del metabolismo celular natural) y la eliminación, que se realiza en su mayor parte a través de los riñones. La hiperuricemia puede deberse a un aumento de la producción de ácido úrico, a una disminución de su eliminación renal o, lo más frecuente en la práctica clínica, a una combinación de ambos mecanismos, siendo la eliminación renal alterada el factor dominante en la mayoría de los pacientes.

El objetivo del tratamiento de un ataque agudo de gota difiere del objetivo de la terapia a largo plazo: se trata de controlar el dolor y la inflamación lo antes posible, no de reducir el nivel de ácido úrico, cuyo cambio durante un ataque agudo puede empeorar o prolongar los síntomas de forma paradójica. Los ataques agudos se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), colchicina o glucocorticoides (por vía oral, intraarticular o intramuscular), según las contraindicaciones y las preferencias del paciente — la eficacia de estos tres grupos de fármacos es aproximadamente comparable cuando se emplean con la suficiente antelación.

La terapia hipouricemiante (ULT, urate-lowering therapy) es un tratamiento a largo plazo cuyo objetivo no es solo prevenir nuevos ataques, sino también disolver gradualmente los cristales de urato ya depositados y prevenir el daño articular permanente. Sin embargo, la decisión de iniciarla no es automática tras cada ataque aislado.

Un elemento clave de las guías es el enfoque "treat-to-target": la dosis de alopurinol (normalmente iniciada baja, ≤100 mg/día, y aumentada de forma gradual, a veces hasta 800 mg/día) se ajusta progresivamente para alcanzar un objetivo terapéutico concreto (habitualmente una concentración de ácido úrico por debajo de 6 mg/dl), en lugar de una única dosis estándar fija. Una dosis demasiado baja y nunca titulada es una de las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento en la práctica clínica.

El febuxostat, un fármaco hipouricemiante más reciente con un mecanismo de acción distinto al del alopurinol, se ha promovido a menudo como alternativa para pacientes que no toleran el alopurinol. Un gran ensayo de seguridad cardiovascular, realizado a petición de la FDA estadounidense, aportó sin embargo datos que influyeron de forma significativa en el lugar del febuxostat en la práctica clínica.

Modificar la dieta suele ser el primer paso intuitivo tras el diagnóstico de gota, pero conviene tener expectativas realistas sobre su efecto: incluso una dieta estricta baja en purinas suele reducir la concentración de ácido úrico solo en un margen pequeño y limitado (del orden de 1 mg/dl), muy inferior al de un tratamiento farmacológico eficaz. Esto no significa que la dieta carezca de importancia: el simple cambio de hábitos alimentarios puede ser relevante para el riesgo cardiovascular y metabólico general, a menudo elevado en los pacientes con gota, aunque su efecto sobre el propio nivel de ácido úrico suele ser más modesto de lo que sugieren las guías populares.

Un tema aparte, popular en el contexto de la dieta y la gota, son las cerezas, concretamente su relación con una menor recurrencia de los ataques — lo tratamos con más detalle, junto con la discusión de un estudio concreto de tipo case-crossover, en nuestro artículo sobre las cerezas y la gota. Merece la pena consultarlo como complemento si te interesa específicamente ese aspecto de la suplementación, y no el cuadro clínico general de la enfermedad que tratamos aquí.

La gota es una enfermedad para la que hoy contamos con herramientas realmente buenas y basadas en estudios sólidos: desde una dosificación optimizada de la colchicina en el ataque agudo, pasando por guías claras sobre cuándo iniciar la terapia a largo plazo, hasta un gran ensayo de seguridad que ha zanjado el debate sobre la elección entre los dos principales fármacos. Aun así, en la práctica clínica todavía se trata con demasiada frecuencia únicamente el ataque aislado, sin abordar la hiperuricemia subyacente, lo que condena al paciente a episodios de dolor recurrentes y del todo evitables.

Si los ataques de gota se repiten más de una o dos veces al año, merece la pena tomarlo como una señal para hablar con el médico sobre una terapia a largo plazo, y no solo sobre otro analgésico más — el objetivo no debería limitarse a superar el ataque actual, sino a que el siguiente nunca llegue a producirse.