Bursitis de cadera, codo y rodilla: síntomas y tratamiento

Una revisión publicada en American Family Physician distingue varios tipos de bursitis superficial, que afecta con más frecuencia a las bolsas olecraniana y prerrotuliana. La más común es la forma microtraumática, debida a una presión repetida (por ejemplo, apoyar el codo en el escritorio, estar mucho tiempo de rodillas). Otras causas son un traumatismo agudo o una hemorragia, enfermedades inflamatorias (gota, artritis reumatoide) y la infección. El diagnóstico suele ser clínico, con atención a los signos de infección; la ecografía puede ayudar a distinguir la bursitis de la celulitis, y los análisis de sangre y la resonancia a diferenciar causas infecciosas de no infecciosas.

La distinción tiene importancia práctica. La forma microtraumática se trata de forma conservadora y eliminando la causa (presión, carga repetida). La forma asociada a la gota o a la AR requiere tratar la enfermedad de base; de la gota hablamos en el artículo sobre la gota, y de las enfermedades articulares inflamatorias en el texto sobre la rigidez matinal. La forma séptica es, en cambio, un asunto urgente, porque las bacterias (con más frecuencia estafilococos) pueden causar una infección de partes blandas que progresa con rapidez.

La cadera es una excepción a este esquema. El dolor en la cara externa de la cadera es el síndrome doloroso del trocánter mayor (GTPS), que abarca la bursitis trocantérea, la patología de los tendones glúteos y el fenómeno de la «cadera en resorte». Como resumen las revisiones, el diagnóstico es sobre todo clínico; la imagen sirve principalmente para descartar otras causas, y la mayoría de los pacientes responde bien al tratamiento conservador (fisioterapia, AINE, a veces infiltraciones), reservándose la cirugía para los casos crónicos resistentes.

¿Qué significa esto para una persona con dolor en la cara externa de la cadera? Primero, el dolor en ese lugar procede a menudo de los tendones glúteos que se insertan en el trocánter mayor, y no de una «bursitis», como todavía se dice a muchos pacientes. Segundo, un programa estructurado, educación sobre el manejo de las cargas y ejercicios de fortalecimiento, produjo efectos mejores y más duraderos que una infiltración única. La infiltración actúa más rápido, pero su ventaja se desvanece con el tiempo: al año no hubo diferencia en el dolor, y en la valoración global resultó peor que el ejercicio.

También conviene ser prudente con el alcance de este ensayo: los participantes tenían una tendinopatía confirmada en resonancia y un dolor de al menos 3 meses, no todo el que tiene dolor de cadera. El ensayo tampoco resuelve si distintas variantes de infiltración dan resultados distintos. Aun así, dado el bajo riesgo del ejercicio y la durabilidad del efecto, es un punto de partida razonable para la mayoría de las personas con dolor crónico en la cara externa de la cadera.

La bolsa olecraniana se encuentra justo bajo la piel, sobre la punta del codo, y la bolsa prerrotuliana sobre la rótula, de modo que ambas se lesionan con facilidad por presión, caída o rozadura de la piel. El síntoma típico es un «bulto» o hinchazón visible, blando, por lo general poco doloroso, sobre la articulación, con la movilidad de la propia articulación conservada. Este último rasgo importa: una bolsa inflamada sin afectación de la articulación suele permitir doblar y estirar con normalidad el codo o la rodilla, a diferencia de la artritis de la articulación, en la que el movimiento es doloroso y limitado.

La conclusión práctica: la bursitis mecánica no complicada del codo suele tratarse de forma conservadora, con descarga, evitando la presión, frío y analgésicos, y se evita la cirugía, mientras que una infiltración de corticoide conlleva riesgos (entre ellos atrofia de la piel) sin beneficio demostrado. La revisión de American Family Physician añade que en la bursitis microtraumática crónica no existe evidencia de calidad sobre el beneficio de las infiltraciones de corticoides, y que la aspiración de una bolsa así no suele recomendarse por el riesgo de infección iatrogénica. Ambos trabajos se basan, sin embargo, sobre todo en observaciones, por lo que comentarlo con un médico no está de más.

Esta discrepancia, una fuente que dice que la aspiración no aumenta el riesgo de infección y otra que aconseja cautela, es un ejemplo de incertidumbre real en este campo. La práctica médica depende de si la bolsa está tensa y molesta (en cuyo caso a veces se extrae líquido) y de si el médico sospecha infección (en cuyo caso se analiza el líquido). Lo mejor es dejar la decisión al médico que explora, en lugar de guiarse por pincharse uno mismo, algo que no debe hacerse en casa.

Este estudio muestra dos cosas a la vez. Por un lado, la mayoría de las bursitis sépticas tiene buen resultado tras un tratamiento adecuado, afecta en gran parte a varones de mediana edad, a menudo con trabajo manual, y rara vez conduce a complicaciones graves. Por otro, muestra que el resultado depende de un tratamiento antibiótico correcto y suficientemente largo: los fracasos fueron más frecuentes con una terapia de menos de 14 días. Es un argumento contra «rematar» con restos de antibióticos y a favor de que la infección la trate un médico.

Las recomendaciones francesas de 2023 sobre la bursitis séptica prerrotuliana y olecraniana, elaboradas por un equipo de reumatólogos, infectólogos, traumatólogos y médicos de familia, señalan que el manejo es heterogéneo (ambulatorio u hospitalario) y hasta ahora no contaba con recomendaciones unificadas. Muestran así lo importante que es la valoración médica ante cualquier sospecha de infección. En la práctica el médico tiene en cuenta la fiebre, la extensión del enrojecimiento, las enfermedades asociadas y el estado general, y ante la sospecha de infección envía líquido de la bolsa a analizar.

El mito contrario puede ser igual de peligroso: que una bolsa hinchada «no es nada, se pasará sola», incluso cuando está caliente, dolorosa y la piel de alrededor está roja. Tales síntomas pueden significar infección, en la que la demora favorece el empeoramiento. El límite razonable no pasa, por tanto, entre «tratar» y «no tratar», sino entre la forma no complicada, en la que bastan paciencia y descarga, y la forma con signos de infección, que necesita una valoración urgente.

La bursitis parece un diagnóstico sencillo, pero en la práctica esconde dos escenarios distintos: una irritación inofensiva que pasa tras la descarga, y la infección, más rara pero más seria. Para la cadera, el mensaje de los estudios es otro más: el dolor lateral procede a menudo de los tendones, no de la bolsa, y en ese caso los ejercicios regulares de fortalecimiento dan un efecto más duradero que una infiltración. Un plan razonable consiste en empezar por los métodos menos invasivos y conocer bien las señales ante las cuales tardar es un error.