Schmerzen zwischen den Schulterblättern: wann Muskeln, wann Herz, Speiseröhre oder Gallenblase

Die Brustwirbelsäule verbindet zwölf Wirbel mit den Rippen und bildet eine steifere Konstruktion als Hals- oder Lendenwirbelsäule. Zwischen den Schulterblättern liegen die Rautenmuskeln, der Trapezmuskel und die Rückenstrecker, darunter die Rippen-Wirbel-Gelenke und die Zwischenwirbelgelenke. Jede dieser Strukturen kann Schmerzquelle sein: Überlastung bei sitzender Arbeit, eine plötzliche Bewegung, langes Verharren in einer Haltung sowie reflektorische Schmerzen, die vom Nacken ausstrahlen.

Schmerzen der Brustwirbelsäule sind verbreitet, wenngleich weniger gut untersucht als Nacken- und Kreuzschmerzen. In der systematischen Übersicht von Briggs et al. (BMC Musculoskeletal Disorders, 2009) schwankte der Anteil der Betroffenen zwischen den Studien erheblich und hing von der Definition ab: Die Einjahresprävalenz lag zwischen 3,5 % und 34,8 %, die Lebenszeitprävalenz zwischen 15,6 % und 19,5 %. Die Autoren betonten, dass Schmerzen der Brustwirbelsäule in der Allgemeinbevölkerung ein häufiges Problem sind und dass die Belege für einen Zusammenhang mit biopsychosozialen Faktoren (u. a. gleichzeitige Schmerzen anderer Regionen, Haltung und psychische Faktoren) begrenzt sind.

Warum erscheint der Schmerz gerade hier? Die inneren Organe von Brust- und Bauchraum haben eine sensible Versorgung, die auf denselben Höhen ins Rückenmark gelangt wie die Nerven der Wirbelsäule und der Rückenhaut. Das Gehirn kann die Quelle eines solchen Signals nicht genau bestimmen und 'verlegt' den Schmerz mitunter in den Rücken — man nennt das übertragenen Schmerz. Deshalb ist derselbe Bereich zwischen den Schulterblättern ein klassischer Schmerzort sowohl bei Muskelüberlastung als auch bei Erkrankungen innerer Organe.

Kein einzelnes Merkmal entscheidet die Frage, doch ein Bündel von Hinweisen aus Anamnese und Untersuchung hilft dem Arzt. Mechanischer Schmerz (aus Muskeln und Gelenken) verändert sich meist mit Bewegung, Atmung oder Haltung, kann bei Druck auf eine bestimmte Stelle schmerzhaft sein und nimmt bei Belastung des gesamten Körpers nicht zu. Von Organen übertragener Schmerz wird meist nicht durch Bewegung oder Berührung ausgelöst, kann bei Belastung (Herz) oder nach einer Mahlzeit (Speiseröhre, Gallenblase) zunehmen und geht oft mit Allgemeinsymptomen einher.

Die Tabelle dient nur der Orientierung: Bei einzelnen Menschen können Beschwerden anders aussehen, und die Einteilung ersetzt keine ärztliche Untersuchung. Es kommt auch vor, dass mechanischer Schmerz mit einer Organerkrankung zusammen auftritt — deshalb genügt ein einzelnes Merkmal nicht, um eine Herzerkrankung auszuschließen.

Ob sich allein anhand der Schmerzbeschreibung kardialer von nichtkardialem Schmerz unterscheiden lässt, war Gegenstand einer in JAMA veröffentlichten Übersicht. Ihre Ergebnisse sind wissenswert, weil sie sowohl den Nutzen der Anamnese als auch ihre Grenzen zeigen.

Aus diesen Daten folgen zwei praktische Schlüsse. Erstens ist ein Schmerz zwischen den Schulterblättern, der sich deutlich mit Bewegung, Atmung oder Berührung ändert, statistisch weniger wahrscheinlich kardial — aber 'weniger wahrscheinlich' heißt nicht 'ausgeschlossen'. Zweitens ist ein belastungsabhängiger, in Arme oder Schultern ausstrahlender Schmerz eher kardial. Keines dieser Elemente ersetzt ein Elektrokardiogramm und die Troponin-Bestimmung, die wir in unseren Wissenseinträgen zum Ruhe-EKG und zu Herzmarkern besprechen.

Die verbreitete Vorstellung vom Herzinfarkt ist ein starker Schmerz hinter dem Brustbein. Daten eines großen Registers zeigen, dass dies eine Vereinfachung ist: Ein erheblicher Teil der Patienten hat keinen Brustschmerz, und ihre Symptome sind mitunter weniger offensichtlich, darunter Beschwerden im Rücken, Atemnot oder Schwäche.

Die Schlussfolgerung für eine Person mit Schmerzen zwischen den Schulterblättern lautet: Das Fehlen von Brustschmerz schließt ein Herzproblem nicht aus, besonders bei älteren Menschen, Menschen mit Diabetes und bei Frauen. Zugleich heißt das nicht, dass jeder Rückenschmerz ein Herzinfarkt ist — die große Mehrheit der Schmerzen zwischen den Schulterblättern ist harmlos. Es geht um Wachsamkeit gegenüber einer Kombination: neuer, ungeklärter Schmerz plus Risikofaktoren (Alter, Diabetes, Bluthochdruck, Rauchen, Herzerkrankung in der Familie) plus Begleitsymptome (Atemnot, Schwitzen, Übelkeit, Schwäche).

Die Leitlinie zur Abklärung von Brustschmerz (Gulati et al., 2021, AHA/ACC) beschreibt ein Vorgehen auf Grundlage der Risikoeinschätzung und der verfügbaren Untersuchungen und betont die gemeinsame Entscheidungsfindung mit dem Patienten. Sie ersetzt jedoch nicht die dringende Beurteilung, wenn der Schmerz neu, stark oder von Warnsymptomen begleitet ist.

Die Aortendissektion ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Ursache plötzlicher Schmerzen, die zwischen den Schulterblättern empfunden werden können. Klassisch beschrieben wird ein abrupter, sehr starker, reißender Schmerz, der sofort seinen Höhepunkt erreicht und nicht allmählich zunimmt. Das IRAD-Register, die größte Sammlung solcher Fälle, zeigt, dass das Bild irreführend sein kann.

Was bedeutet das für die Leserin und den Leser? Ein plötzlicher, sehr starker Schmerz zwischen den Schulterblättern, der innerhalb von Sekunden oder Minuten 'einschoss', ähnelt nicht dem typischen Muskelschmerz und ist ein Grund, sofort den Rettungsdienst zu rufen — auch wenn kein Brustschmerz besteht und frühere Herzuntersuchungen unauffällig waren. Das Risiko ist bei unbehandeltem Bluthochdruck, bekannten Bindegewebserkrankungen und Aortenerweiterung höher, doch die Diagnose wird per Bildgebung (meist Computertomografie) gestellt, nicht allein anhand der Beschreibung.

Gastroösophagealer Reflux und Motilitätsstörungen der Speiseröhre können Schmerzen hinter dem Brustbein mit Ausstrahlung in den Rücken verursachen; typischerweise hängen sie mit einer Mahlzeit, dem Liegen oder Bücken zusammen und werden mitunter durch säurehemmende Mittel gelindert. Über Reflux und seine Diagnostik schreiben wir in unserer Wissensdatenbank. Man sollte jedoch bedenken, dass Speiseröhrenschmerz kardialem Schmerz ähneln kann; bei Menschen mit Risikofaktoren oder neuem, starkem Schmerz wird daher zuerst das Herz ausgeschlossen.

Das Gallensteinleiden wird klassisch als Schmerz im rechten Oberbauch oder in der Magengrube beschrieben, der in den Rücken unter das rechte Schulterblatt ausstrahlen kann, anfallsartig auftritt (oft nach fettreicher Mahlzeit) und von einigen Dutzend Minuten bis zu mehreren Stunden dauert. Ausführliche Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Gallensteinen hat die European Association for the Study of the Liver veröffentlicht (EASL, 2016). Auch unser Artikel über die Ernährung bei Gallensteinen betrifft dieses Thema. Schmerzen über viele Stunden, mit Fieber und Schüttelfrost oder Gelbsucht, erfordern eine dringende Abklärung, da sie eine Entzündung von Gallenblase oder Gallenwegen bedeuten können.

Schmerzen von Lunge und Rippenfell (Rippenfellentzündung, Lungenentzündung, Lungenembolie) nehmen meist beim tiefen Atmen und Husten zu. Die Lungenembolie ist ein Notfall: plötzliche Atemnot, Schmerz beim Atmen, schneller Puls und manchmal Bluthusten, besonders nach längerer Immobilisation, Operation oder bei Menschen mit Venenthrombose. Auch hier genügt die Schmerzbeschreibung nicht zur Diagnose.

Die Reihenfolge der Untersuchungen hängt vom klinischen Bild ab. Bei Verdacht auf mechanischen Schmerz (typische Anamnese, bewegungsabhängiger Schmerz, unauffällige neurologische Untersuchung und keine Warnzeichen) beschränkt sich der Arzt meist auf die körperliche Untersuchung, und eine Bildgebung ist zu Beginn nicht nötig. Bei Verdacht auf eine organische Ursache werden Untersuchungen entsprechend dem Verdacht geplant.

Über Möglichkeiten und Grenzen der bildgebenden Verfahren schreiben wir in unseren Einträgen zu Ultraschall, Computertomografie und MRT. Wichtig ist zu bedenken, dass ein unauffälliges Ergebnis einer Untersuchung (z. B. ein EKG, das in einer schmerzfreien Zeit geschrieben wurde) nicht alle Erkrankungen ausschließt — deshalb verbindet der Arzt Anamnese, Untersuchung und Ergebnisse. Bei der Aortendissektion können das initiale Röntgenbild des Brustkorbs und das EKG unauffällig sein, wie das IRAD-Register zeigte.

Allgemeine Grundsätze von Kräftigung und Aktivität besprechen wir auch im Zusammenhang mit Nackenschmerzen und im Artikel über Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen — bei Schmerzen der Brustwirbelsäule gilt derselbe Ansatz: schrittweise Bewegung statt Ruhe. Gut belegte, für die Zwischenschulterblattregion spezifische Behandlungsmethoden gibt es jedoch wenige, und die meisten Empfehlungen beruhen auf klinischer Erfahrung und Daten aus anderen Wirbelsäulenabschnitten.

Zum Arzt (innerhalb von Tagen, ohne plötzliche Eile) sollten Sie gehen, wenn der Schmerz länger als einige Wochen anhält, zunimmt, unabhängig von der Haltung nachts weckt, mit ungewolltem Gewichtsverlust, Schluckbeschwerden oder Gangstörungen einhergeht oder wenn nach Mahlzeiten regelmäßig Schmerzen im rechten Oberbauch wiederkehren. Der Arzt beurteilt die Notwendigkeit von Untersuchungen und eine mögliche Überweisung zu Kardiologe, Gastroenterologe oder Physiotherapeut.

Der überwiegende Teil der Schmerzen zwischen den Schulterblättern ist harmlos und entsteht durch Überlastung, doch dies ist zugleich ein Bereich, in dem Schmerz von inneren Organen übertragen werden kann. Die Kenntnis einiger Warnmerkmale hilft, sowohl unnötige Angst als auch gefährliches Bagatellisieren zu vermeiden. Wenn etwas Zweifel weckt — neuer, starker, ungeklärter Schmerz —, ist es besser, eine ärztliche Beurteilung in Anspruch zu nehmen.