Zwischenblutungen und Schmierblutungen: Ursachen und wann eine Abklärung nötig ist

Im Alltag versteht man unter einer Schmierblutung eine kleine Blutmenge, für die keine Binde und kein Tampon nötig ist, sondern nur eine Slipeinlage, oder die einen Fleck in der Unterwäsche hinterlässt. Eine Blutung ist eine größere Blutmenge, die Hygieneschutz erfordert. In der medizinischen Literatur kommt es jedoch weniger auf die Menge an als auf den Zeitpunkt: Eine Blutung außerhalb des erwarteten Fensters der Regel heißt Zwischenblutung, und eine Blutung während der Verhütung außerhalb der geplanten Pause wird als ungeplante Blutung oder Schmierblutung bezeichnet.

Der internationale Verband FIGO hat zwei einander ergänzende Systeme zu abnormen Uterusblutungen im gebärfähigen Alter entwickelt: ein System zur Benennung der Symptome und ein System zur Klassifikation der Ursachen, bekannt unter dem Akronym PALM-COEIN. Der erste Teil (Polyp, Adenomyose, Leiomyom, Malignom und Hyperplasie) beschreibt strukturelle Ursachen, der zweite (Koagulopathie, ovulatorische Dysfunktion, endometrial, iatrogen, noch nicht klassifiziert) nicht strukturelle. In der Praxis bedeutet das: Dieselbe Beschwerde, die Schmierblutung, kann sehr unterschiedliche Hintergründe haben, daher sollte die Abklärung geordnet erfolgen und sich nicht auf eine einzelne Untersuchung stützen.

Diese Studie ist wertvoll, weil sie auf der Allgemeinbevölkerung beruht und nicht auf Frauen, die in Klinikambulanzen gelangen, wo der Anteil organischer Befunde stets höher ist. Sie zeigt, dass Schmierblutungen weit verbreitet und oft vorübergehend sind. Sie hat jedoch Grenzen: Sie betrifft nur Frauen um die Wechseljahre (40-54 Jahre), stützt sich auf Selbstauskunft per Fragebogen und dauerte zwei Jahre, sodass seltene, spät diagnostizierte Krebserkrankungen unentdeckt geblieben sein könnten. Aus ihr darf man also nicht schließen, dass man Schmierblutungen stets ignorieren kann; es folgt nur, dass die Schmierblutung allein kein Beweis für eine Erkrankung ist und über das weitere Vorgehen Alter, Risikofaktoren, Wiederholung und Begleitsymptome entscheiden sollten.

Die harmloseste Ursache einer Schmierblutung in der Zyklusmitte ist der Eisprung. Vor der Freisetzung der Eizelle steigt der Östradiolspiegel an und erreicht einen Gipfel, um den Eisprung herum fällt er ab, bevor das Progesteron ansteigt. Die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium), die auf diese Schwankungen empfindlich reagiert, kann dabei vorübergehend die hormonelle Stütze verlieren und eine kleine, kurze Blutung geben. Eine solche Schmierblutung ist meist blass, rosa oder bräunlich, dauert ein bis zwei Tage und tritt etwa an demselben Zyklustag auf, der dem Eisprung entspricht. Sie kann von Zervixschleim wie rohes Eiweiß und einseitigem Eisprungschmerz begleitet sein, den wir gesondert im Artikel über den Eisprungschmerz besprechen.

Dieser Mechanismus passt gut zur Physiologie des Zyklus, doch die hormonelle Erklärung ist mechanistisch und stützt sich vor allem auf Lehrbuchwissen, nicht auf große Studien, die Ovulationsblutungen und Hormonspiegel gleichzeitig gemessen hätten. Deshalb sollte man die Ovulationsblutung als Ausschlussdiagnose behandeln und nicht als Standarderklärung jeder Schmierblutung in der Zyklusmitte. Ist die Blutung stark, dauert länger als zwei bis drei Tage, ist mit Schmerzen verbunden oder kehrt an verschiedenen Zyklustagen wieder, ist es unwahrscheinlich, dass allein der Eisprung dahintersteckt.

Bei Frauen, die hormonell verhüten, gehört die Schmierblutung zu den häufigsten Nebenwirkungen, besonders in den ersten Monaten. Sie tritt bei Pillen auf (vor allem niedrig dosierten Östrogenpillen, Gestagenpillen und vergessenen Pillen), Implantat, Depotspritze mit Medroxyprogesteronacetat, Pflaster und Ring sowie Levonorgestrel-Spiralen. Der Mechanismus: Die ständige Gestagenwirkung verändert die Struktur des Endometriums; es wird dünn, zerbrechlich und reich an zarten Gefäßen, die leicht und unvorhersehbar bluten.

Ein Übersichtsartikel von 2025 zur Behandlung ungeplanter Blutungen unter hormoneller Verhütung stellt fest, dass sie ein häufiger Grund für das Absetzen der Methode sind und dass eine gute Beratung vor Beginn die Zufriedenheit verbessert. Bei anhaltenden Blutungen werden am häufigsten nichtsteroidale Antirheumatika und Östrogen (allein oder mit einem Gestagen in Pillen) eingesetzt, und kleine Studien deuten auf eine mögliche Wirkung von Doxycyclin, Mifepriston, Tranexamsäure und anderen Substanzen hin. Die Autoren betonen jedoch ausdrücklich, dass die Evidenz begrenzt ist. Ein Wechsel der Methode oder der Dosis sollte daher mit einem Arzt besprochen und nicht auf eigene Faust vorgenommen werden.

Neben Eisprung und Verhütung ist die Liste der Ursachen lang, deshalb beginnt der Arzt mit Fragen zu Alter, Zyklusregelmäßigkeit, Medikamenten, sexueller Aktivität und zur letzten Krebsfrüherkennung am Gebärmutterhals. Die folgende Liste ordnet die häufigsten Mechanismen; die Reihenfolge sagt nichts über die Häufigkeit bei einer einzelnen Frau.

Blutgerinnungsstörungen (z. B. das von-Willebrand-Syndrom) werden häufiger mit starken Regelblutungen verbunden, können sich aber auch als unregelmäßige Blutung zeigen. Schilddrüsenerkrankungen, sowohl Unter- als auch Überfunktion, stören den ovulatorischen Zyklus und können Schmierblutungen verursachen; deshalb gehört die TSH-Bestimmung zu den Basisuntersuchungen bei unregelmäßigen Blutungen. In der Perimenopause sind Schmierblutungen häufig, doch gerade in diesem Alter sollte die Abklärung sorgfältiger sein, weil dann das Risiko für Veränderungen des Endometriums steigt.

Kurze Antwort: selten, aber es hängt vom Alter ab und davon, ob die Frau noch menstruiert. Bei jüngeren Frauen sind Endometrium- oder Zervixkrebs unter den Ursachen dieses Symptoms selten, und hormonelle Ursachen, Schwangerschaft und Infektionen überwiegen. Ab etwa 45 Jahren und beim Vorliegen bestimmter Risikofaktoren (Adipositas, lange Anovulation, Tamoxifen, Diabetes, Bluthochdruck) gewinnt die Beurteilung des Endometriums an Bedeutung. Leitlinien unterscheiden sich in den genauen Altersgrenzen und Indikationen für eine Probeentnahme, daher entscheidet immer der Arzt nach Anamnese und Ultraschall.

Diese Daten zeigen gut, warum ein Symptom allein für die Diagnose nicht genügt und dennoch Beachtung verdient. Eine Odds Ratio von 4,7 für die Zwischenblutung bedeutet, dass dieses Symptom bei Frauen mit Zervixkrebs mehrfach häufiger vorkam als bei den Kontrollen; da Zervixkrebs aber selten ist, bleibt das absolute Risiko für eine einzelne Frau mit Schmierblutung gering. Deshalb zählen die Wiederholung des Symptoms, die Krebsfrüherkennung und die Beurteilung des Gebärmutterhalses mit dem Spekulum.

Der Kontrast zwischen den beiden Gruppen ist hier entscheidend. Vor den Wechseljahren sind Schmierblutungen häufig, klingen oft von selbst ab, und das Krebsrisiko in der Bevölkerung ist gering. Nach den Wechseljahren ist eine Blutung viel seltener, begleitet aber etwa 91 % der Endometriumkarzinome, und bei etwa 9 von 100 Frauen mit einer solchen Blutung wird ein Krebs gefunden, der sich ohne Untersuchung nicht ausschließen lässt. Deshalb erfordert jede Blutung nach den Wechseljahren (also mindestens 12 Monate nach der letzten Regel), auch eine einmalige und kleine, eine gynäkologische Konsultation und in der Regel eine Beurteilung des Endometriums per Transvaginalultraschall und bei Bedarf eine Gewebeentnahme. Die meisten Ursachen erweisen sich als gutartig, etwa eine Atrophie der Schleimhaut, ein Polyp oder eine Hyperplasie ohne Atypie, doch das stellt erst die Abklärung fest.

Das Standardvorgehen folgt einem Grundsatz: zuerst Häufiges und schnell Auszuschließendes, dann Bildgebung, zuletzt invasive Eingriffe. Einzelne Zentren verwenden eine etwas andere Reihenfolge, die allgemeine Logik ist in den meisten Empfehlungen zu abnormen Uterusblutungen ähnlich.

Zu betonen ist, dass der Ultraschall die Untersuchung der ersten Wahl ist, aber die Probeentnahme nicht ersetzt, wenn der Verdacht begründet ist. Bei jungen Frauen, bei denen Anamnese, Untersuchung und Ultraschall keine strukturelle Ursache nahelegen und das Symptom zu Eisprung oder Verhütungseffekt passt, genügen in der Regel Beobachtung und ein Blutungskalender.

Ein solcher Kalender ist ein wertvolles Hilfsmittel: Er hilft, die Ovulationsblutung von der prämenstruellen Schmierblutung zu unterscheiden, den Zusammenhang mit der Pilleneinnahme zu erkennen und unnötige Untersuchungen zu vermeiden. Er ersetzt aber nicht die ärztliche Beurteilung, wenn die Symptome wiederkehren.

Zwischenblutungen haben zwei Gesichter: Im gebärfähigen Alter sind sie meist ein Signal des Zyklus oder der Verhütung, nach den Wechseljahren gehören sie zu den wenigen Symptomen, die wirklich geklärt werden müssen. Wir empfehlen, eine erste Episode gelassen, aber mit dem Reflex der Schwangerschaftsprüfung zu behandeln, und jedes wiederkehrende Symptom mit einem Kalender und einem Besuch bei der Frauenärztin oder beim Frauenarzt. Große Studien zeigen deutlich, dass für eine verlässliche Risikoeinschätzung Alter, Symptommuster und Untersuchung nötig sind, nicht allein das Wort 'Schmierblutung'.