Troponin und NT-proBNP (Herzmarker)

Verstehen

Überblick

Herztroponin (Troponin I oder T, in der klinischen Praxis fast ausschließlich mittels hochsensitiver Assays gemessen — hs-cTnI oder hs-cTnT) ist ein regulatorisches Protein des kontraktilen Apparats der Kardiomyozyten, das bei einer Schädigung der Herzmuskelzellen ins Blut übertritt. NT-proBNP (N-terminales pro-B-Typ natriuretisches Peptid) ist ein inaktives Fragment, das bei der Spaltung von proBNP als Reaktion auf eine Dehnung der Kammerwand infolge von Volumen- oder Druckbelastung entsteht. Obwohl beide gemeinsam als Herzmarker bezeichnet werden, messen sie völlig unterschiedliche biologische Vorgänge — Troponin beantwortet die Frage, ob eine laufende Schädigung des Herzmuskels vorliegt, NT-proBNP die Frage, ob das Herz unter übermäßiger hämodynamischer Belastung arbeitet.

Die klinische Bedeutung beider Marker ist heute fest etabliert und in internationalen Leitlinien präzise definiert. Hochsensitives Troponin bildet die Grundlage der Vierten Universellen Definition des Myokardinfarkts — die Diagnose einer akuten Herzmuskelschädigung erfordert eine Konzentration oberhalb der 99. Perzentile der oberen Referenzgrenze einer gesunden Population sowie eine dokumentierte An- oder Abstiegsdynamik bei wiederholten Messungen, nicht nur einen einzelnen erhöhten Wert. NT-proBNP wiederum hat seinen am besten belegten Wert beim Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz bei Patienten mit Atemnot — ein sehr niedriger Wert schließt diese Diagnose praktisch aus, was ihm einen hohen negativen Vorhersagewert verleiht.

Diese Untersuchungen werden in ganz unterschiedlichen, manchmal überlappenden klinischen Kontexten angeordnet. Troponin wird seriell bestimmt (meist im 0/1-Stunden- oder 0/2-Stunden-Protokoll) bei praktisch jedem Patienten, der sich mit Brustschmerzen, die auf ein akutes Koronarsyndrom hindeuten, in der Notaufnahme vorstellt, sowie zur Überwachung der Kardiotoxizität einer Chemotherapie, bei schwerer Sepsis, Lungenembolie oder nach größeren herzchirurgischen Eingriffen. NT-proBNP wird bei Verdacht auf Herzinsuffizienz angeordnet — bei Belastungsdyspnoe, Beinödemen oder verminderter Belastungstoleranz — sowie zur Überwachung des Verlaufs einer bereits diagnostizierten Herzinsuffizienz und zur Prognoseeinschätzung.

Die Interpretation des Ergebnisses lässt sich nie auf eine einfache Unterscheidung zwischen normal und pathologisch reduzieren. Bei Troponin ist die Dynamik entscheidend — ein einzelner erhöhter Wert ohne Veränderung über die Zeit spricht eher für eine chronische, strukturelle Herzschädigung (z. B. bei chronischer Nierenerkrankung oder chronischer Herzinsuffizienz) als für ein akutes Ereignis, während ein deutlicher Anstieg oder Abfall in kurzer Zeit stark für einen akuten Prozess spricht. Bei NT-proBNP muss die Interpretation das Alter berücksichtigen (die Referenzwerte steigen mit dem Alter), die Nierenfunktion (der Marker akkumuliert bei verminderter glomerulärer Filtration) sowie das Körpergewicht (bei adipösen Personen sind die Werte trotz tatsächlich bestehender Herzfunktionsstörung oft paradox niedriger). Es gibt auch eine breite Grauzone mittlerer Werte, in der das Ergebnis allein die Diagnose nicht entscheidet und mit dem klinischen Bild, EKG und bildgebenden Verfahren abgeglichen werden muss.

Ein erhöhtes Ergebnis bei beiden Markern wird fälschlicherweise oft ausschließlich mit einem Herzinfarkt oder einer manifesten Herzinsuffizienz gleichgesetzt, dabei ist die Liste nicht-kardialer Ursachen lang. Troponin wird unter anderem erhöht durch Myokarditis, Lungenembolie, schwere Sepsis, Schlaganfall, intensive, langanhaltende körperliche Belastung (z. B. Marathonlauf) sowie — in der Praxis am häufigsten übersehen — chronische Nierenerkrankung, bei der eine verminderte renale Clearance zu dauerhaft erhöhten, stabilen Konzentrationen führt, die nicht mit einer akuten Ischämie zusammenhängen. NT-proBNP wird erhöht durch Vorhofflimmern, Niereninsuffizienz, fortgeschrittenes Alter, Lungenembolie und rechtsventrikuläre Belastung bei chronischen Lungenerkrankungen.

Praktisch gesehen erfordert die Untersuchung kein Nüchternsein und wird aus venösem Blut entnommen, wobei in der Notfallmedizin auch schnelle Point-of-Care-Tests verfügbar sind, die die Wartezeit auf ein Ergebnis auf wenige Minuten verkürzen. Bei der Diagnostik von Brustschmerzen ist der Zeitpunkt der Blutentnahme relativ zum Symptombeginn entscheidend — eine zu frühe Bestimmung (z. B. in den ersten 1–2 Stunden nach Schmerzbeginn) kann ein falsch-negatives Ergebnis liefern, weshalb Notfallprotokolle eine Wiederholung der Untersuchung nach 1–3 Stunden vorsehen.

Troponin und NT-proBNP liefern komplementäre, keine austauschbaren Informationen — das erste beantwortet die Frage nach einer laufenden Schädigung des Herzmuskels, das zweite die Frage nach einer hämodynamischen Belastung der Herzkammern. In der klinischen Praxis werden sie selten losgelöst vom klinischen Bild, EKG und bildgebenden Herzuntersuchungen interpretiert — kein einzelner Laborwert ersetzt eine umfassende kardiologische Beurteilung, und sein größter Wert liegt vor allem in der starken Fähigkeit, akute, lebensbedrohliche Zustände auszuschließen.