Schluckbeschwerden (Dysphagie): Ursachen, Untersuchungen und wann dringend zum Arzt

Die oropharyngeale Dysphagie betrifft die erste, vom Gehirn gesteuerte Phase des Schluckens. Betroffene beschreiben Schwierigkeiten, den Schluckakt zu beginnen, Husten oder Verschlucken während oder unmittelbar nach dem Schlucken, Austritt von Speise durch die Nase, eine nasse oder „gurgelnde“ Stimme nach dem Essen und wiederholte Lungenentzündungen. Typische Ursachen sind neurologische Erkrankungen (Schlaganfall, Parkinson-Krankheit, neuromuskuläre Erkrankungen, Demenz), Veränderungen in Rachen und Kehlkopf (Tumoren, Folgen einer Strahlentherapie) sowie ein pharyngoösophageales Divertikel.

Die ösophageale Dysphagie betrifft den späteren Abschnitt. Der Patient kann den Schluckakt meist beginnen, hat aber nach einem Moment das Gefühl, dass die Speise hinter dem Brustbein oder am Hals aufgehalten wird. Der Ort, an dem es gespürt wird, entspricht nicht immer der Stelle des Hindernisses und sollte daher nicht als genauer Hinweis gelten. Ursache kann eine Verengung (mechanisch) oder eine Bewegungsstörung der Speiseröhre (funktionell) sein.

Ein wichtiger klinischer Hinweis betrifft die Konsistenz. Schwierigkeiten mit fester Nahrung, die mit der Zeit auch Flüssigkeiten betreffen, sind typisch für Bewegungsstörungen der Speiseröhre (z. B. Achalasie). Zunächst nur bei fester Nahrung auftretende, fortschreitende Schwierigkeiten sprechen für ein mechanisches Hindernis wie eine Striktur oder einen Tumor. Schwierigkeiten mit Flüssigkeiten von Anfang an, vor allem mit Husten, weisen eher auf eine oropharyngeale oder neurologische Ursache hin. Das sind nur Hinweise — die endgültige Diagnose erfordert Untersuchungen.

Unter den Ursachen der ösophagealen Dysphagie sind vier Gruppen am wichtigsten. Die erste ist die Refluxkrankheit und ihre Folgen: Eine chronische Ösophagitis kann zu einer Striktur führen, die den Durchtritt fester Speisen behindert. Über Reflux und seine Behandlung schreiben wir in der Wissensdatenbank. Die zweite Gruppe ist die eosinophile Ösophagitis (EoE), eine chronische Immunerkrankung der Speiseröhrenschleimhaut. Die dritte sind Motilitätsstörungen, von denen die Achalasie am besten bekannt ist. Die vierte sind Tumoren der Speiseröhre und des ösophagogastrischen Übergangs, die zuerst ausgeschlossen werden müssen, besonders bei älteren Menschen.

Zu den selteneren, aber wichtigen Ursachen gehören Ringe und Membranen in der Speiseröhre, medikamenteninduzierte Ösophagitis (wenn eine Tablette stecken bleibt und die Schleimhaut reizt), infektiöse Ösophagitis (z. B. durch Pilze) bei Menschen mit geschwächter Immunabwehr, Druck von außen und Veränderungen nach Bestrahlung. Dysphagie kann auch Systemerkrankungen wie die Sklerodermie begleiten. Da die Bandbreite der Möglichkeiten groß ist, lohnt es sich nicht, die Ursache allein aus den Symptomen zu erraten.

Die eosinophile Ösophagitis (EoE) wird leicht übersehen, weil eine unauffällig aussehende Magenspiegelung die Erkrankung nicht ausschließt — die Diagnose erfordert eine Biopsie. Ein in JAMA veröffentlichter Überblick schätzt die Häufigkeit der EoE in Europa und Nordamerika auf etwa 34,4 Fälle pro 100.000 Menschen. Die Diagnose stützt sich auf Symptome einer Ösophagusfunktionsstörung und den Nachweis von mindestens 15 eosinophilen Granulozyten pro Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung in der Biopsie, unter Ausschluss anderer Zustände wie Reflux oder Achalasie.

Die gute Nachricht ist, dass eine Behandlung zur Verfügung steht. Die Leitlinie des American College of Gastroenterology von 2025 nennt als empfohlene Methoden: Protonenpumpenhemmer, topische Steroide, eine empirische Eliminationsdiät, ein Biologikum und die Dilatation der Speiseröhre, mit Überwachung des klinischen, endoskopischen und histologischen Ansprechens. Im JAMA-Überblick betrug das histologische Ansprechen auf PPI 41,7 % (gegenüber 13,3 % unter Placebo, Beobachtungsdaten) und auf topische Kortikosteroide 64,9 % gegenüber 13,3 % (8 randomisierte Studien, 437 Patienten). Man sollte daher wissen, dass die Einnahme eines PPI vor der Magenspiegelung das Biopsiebild verändern kann — informieren Sie den Arzt über die eingenommenen Medikamente.

Die Achalasie ist eine Bewegungsstörung der Speiseröhre, bei der eine abnormale Peristaltik mit unzureichender Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters einhergeht. Nach der ACG-Leitlinie berichten die Betroffenen am häufigsten über Dysphagie für feste und flüssige Nahrung, Regurgitation und gelegentlich Brustschmerz, mit oder ohne Gewichtsverlust. Die hochauflösende Manometrie erlaubt die Unterscheidung dreier Achalasie-Subtypen; diagnostische Hinweise sind in der Endoskopie Speichelretention und ein „gefältelter“ gastroösophagealer Übergang, im Kontrastbreischluck eine erweiterte Speiseröhre mit „Vogelschnabel“-Bild.

Da die Achalasie manchmal wie Reflux auftritt (Sodbrennen, Regurgitation), wird sie mitunter jahrelang fälschlich mit Protonenpumpenhemmern behandelt. Treten trotz Refluxbehandlung zunehmende Dysphagie und Regurgitation unverdauter Speisen auf, sollte man den Arzt nach weiterer Abklärung fragen. Die Behandlung der Achalasie (Dilatation, Myotomie, endoskopische Verfahren) erfordert die Entscheidung eines Spezialisten in einem erfahrenen Zentrum.

Funktionelle Störungen bilden eine eigene wichtige Gruppe. Nach der Rom-IV-Klassifikation umfassen funktionelle Ösophagusstörungen Symptome wie Sodbrennen, Brustschmerz, Dysphagie oder Globus, die weder durch mechanische Veränderungen (Striktur, Tumor, EoE) noch durch größere Motilitätsstörungen (Achalasie, Abflussbehinderung, fehlende Kontraktilität, distaler Ösophagusspasmus, Jackhammer-Ösophagus) noch durch die Refluxkrankheit erklärt werden. Die funktionelle Diagnose wird erst nach Ausschluss dieser Ursachen gestellt; als mutmaßliche Mechanismen gelten viszerale Hypersensitivität und Hypervigilanz.

Die Wahl der Untersuchung hängt vom vermuteten Dysphagietyp ab. Bei ösophagealer Dysphagie ist die erste Untersuchung meist die Magenspiegelung (obere Endoskopie) mit Biopsien — auch bei normal aussehender Schleimhaut, um eine eosinophile Ösophagitis nicht zu übersehen. Die Rolle der Endoskopie bei Beurteilung und Behandlung der Dysphagie (einschließlich der Dehnung von Strikturen) ist Gegenstand von Empfehlungen der American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Ablauf und Vorbereitung beschreiben wir im Wissenseintrag zur Magenspiegelung, die Rolle der Biopsie im Eintrag zur Biopsie.

Wenn die Magenspiegelung die Ursache nicht klärt und die Dysphagie anhält, sind die nächsten Schritte oft ein Kontrastbreischluck der Speiseröhre und die hochauflösende Manometrie, die Kontraktionen der Speiseröhre und die Funktion der Schließmuskeln beurteilt. Bei oropharyngealer Dysphagie kommen die Videofluoroskopie (eine Röntgenuntersuchung mit Kontrastmittel, die das Schlucken aufzeichnet) oder die endoskopische Schluckuntersuchung sowie ein HNO- und neurologisches Konsil zum Einsatz. In ausgewählten Fällen sind CT oder MRT nötig.

Die praktische Schlussfolgerung: Dysphagie gehört zu den stärksten einzelnen Alarmsymptomen, und unter den zur raschen Diagnostik überwiesenen Personen hat ein beträchtlicher Teil eine ernste Erkrankung, nicht nur Krebs — auch Geschwür oder Striktur. Das heißt nicht, dass jede Dysphagie Krebs ist (in dieser Population betraf Krebs etwa 4 %), wohl aber, dass die Abklärung nicht aufgeschoben werden sollte.

Ebenso falsch ist die Annahme, Dysphagie bei älteren Menschen sei ein „normales Alterszeichen“ und brauche keine Untersuchungen. Schluckstörungen werden mit dem Alter häufiger, sind aber nicht die Norm — sie sind ein Signal, die Ursache zu suchen, denn die oropharyngeale Dysphagie birgt ein Risiko für Aspiration und Mangelernährung, die ösophageale ein Risiko für Krebs und Striktur.

Schluckbeschwerden sind ein Symptom, bei dem Zeit eine Rolle spielt. Die meisten Ursachen sind behandelbar, und eine frühe Diagnose — ob eosinophile Ösophagitis, Achalasie oder bösartige Erkrankung — verringert das Risiko von Komplikationen wie bleibender Verengung der Speiseröhre, Aspiration oder Mangelernährung. Am vernünftigsten ist es, eine Abklärung zu vereinbaren, bevor das Symptom zur „Normalität“ wird.