Funktionelle Dyspepsie: Oberbauchschmerzen und Völlegefühl ohne Geschwür — Symptome, Rom-IV-Kriterien und Behandlung

Die Rom-IV-Klassifikation, 2016 in Gastroenterology veröffentlicht, definiert die funktionelle Dyspepsie als Vorliegen eines oder mehrerer von vier Symptomen — postprandiales Völlegefühl, frühe Sättigung, epigastrischer Schmerz oder epigastrisches Brennen —, die nach einer routinemäßigen klinischen Abklärung ungeklärt bleiben. In der Praxis müssen die Beschwerden belastend sein und in den letzten drei Monaten bestanden haben, mit Beginn mindestens sechs Monate vor der Diagnose.

Rom IV unterscheidet zwei Untertypen, die sich überlappen können. Das postprandiale Distress-Syndrom (PDS) ist ein mahlzeitenbezogenes Muster: Völlegefühl nach einer normalen Portion und frühe Sättigung, die das Aufessen erschwert. Das epigastrische Schmerzsyndrom (EPS) ist Schmerz oder Brennen im Oberbauch, das nicht ausschließlich nach den Mahlzeiten auftritt — es kann nüchtern auftreten und sich manchmal sogar nach dem Essen bessern.

Die Unterscheidung hat praktischen Wert, da das Ansprechen auf die Therapie unterschiedlich sein kann. In der unten besprochenen großen randomisierten Amitriptylin-Studie war der Nutzen beispielsweise bei Personen mit „ulkusähnlichem“ Bild, das dem EPS nahekommt, deutlich größer als bei Personen mit „dysmotilitätsähnlichem“ Bild, das dem PDS nahekommt. Zu beachten ist jedoch, dass die Einteilung nicht scharf ist und viele Menschen ein gemischtes Bild haben.

Die funktionelle Dyspepsie ist eine heterogene Störung — kein einzelner Mechanismus erklärt alle Fälle. Meist werden mehrere sich überlagernde Prozesse genannt. Der erste ist die gestörte Erschlaffung des Magenfundus nach einer Mahlzeit (gestörte Akkommodation): Der Magen „dehnt“ sich nicht richtig, sodass schon eine kleine Portion Völle und Spannung auslöst. Der zweite ist die viszerale Hypersensitivität, also eine herabgesetzte Schmerzschwelle für Reize aus Magen und Zwölffingerdarm — Reize, die andere nicht bemerken, werden als Schmerz oder Unbehagen erlebt. Der dritte sind Veränderungen der Magenentleerung, die bei einem Teil der Betroffenen verzögert ist. Schließlich werden geringe entzündliche Infiltrate im Zwölffingerdarm und eine gestörte Kommunikation entlang der Darm-Hirn-Achse beschrieben.

Es sei betont, dass dies weitgehend ein Erklärungsmodell ist und kein Satz messbarer Veränderungen, die sich zur Diagnose bei einzelnen Patienten nutzen ließen. Die routinemäßige Untersuchung der Magenentleerung wird nicht als Standard bei jedem Dyspeptiker empfohlen: Die ACG/CAG-Leitlinie von 2017 rät ausdrücklich von routinemäßigen Motilitätstests des oberen Verdauungstrakts ab, erlaubt sie aber in ausgewählten Fällen. Der Zusammenhang zwischen dem Untersuchungsbefund und dem Empfinden des Patienten ist begrenzt.

Ähnliche Vorsicht gilt für die Rolle von Stress. Stress, Angst und Schlafstörungen treten häufig zusammen mit Dyspepsie auf und können die Symptomwahrnehmung verstärken — den Zusammenhang zwischen chronischem Stress und dem Verdauungssystem erläutern wir ausführlicher in unserer Wissensdatenbank. Daraus folgt jedoch nicht, dass die funktionelle Dyspepsie eine „psychische Erkrankung“ ist. In einer Metaanalyse verschwand der Nutzen von Psychopharmaka, sobald Personen mit begleitenden Stimmungsstörungen aus der Analyse ausgeschlossen wurden — dazu unten mehr.

In der oben erwähnten Bevölkerungs-Metaanalyse trat Dyspepsie häufiger bei Frauen (Odds Ratio 1,24), Rauchern (1,25), Anwendern nichtsteroidaler Antirheumatika (1,59) und mit Helicobacter pylori Infizierten (1,18) auf. Die Zusammenhänge waren moderat und nicht dramatisch, zeigen aber, was zuerst überprüft werden sollte: Rauchen, regelmäßige Einnahme von Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen sowie eine H.-pylori-Infektion.

Die funktionelle Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose, daher ist entscheidend, welcher Ausschluss tatsächlich durchgeführt wurde. Die gemeinsame Leitlinie des American College of Gastroenterology und der Canadian Association of Gastroenterology (ACG und CAG) von 2017 schlägt ein Vorgehen vor, das sich nach Alter und Alarmsymptomen richtet.

Für Betroffene bedeutet dies eine praktische Abfolge: zuerst die Überprüfung der Medikamente (vor allem nichtsteroidaler Antirheumatika), dann ein H.-pylori-Test — meist der Harnstoff-Atemtest oder der Stuhl-Antigentest — und die Magenspiegelung dort, wo Alter oder Alarmsymptome sie erfordern. Die endoskopische Untersuchung des oberen Verdauungstrakts beschreiben wir in einem eigenen Wissenseintrag. Bei nachgewiesener H.-pylori-Infektion finden sich Einzelheiten der Behandlung in unserem Artikel über Symptome und Behandlung von Helicobacter pylori.

Ergänzend sei erwähnt, dass die Leitlinie Alarmsymptome bei Jüngeren nicht als automatische Indikation für eine Magenspiegelung wertet, da ihr Vorhersagewert für Krebs gering ist. Das heißt nicht, dass man sie ignorieren darf: Sie werden im Kontext des gesamten klinischen Bildes beurteilt, und einige davon — Gewichtsverlust, Schluckbeschwerden oder Anämie — erfordern fast immer zumindest ein ärztliches Gespräch über weitere Abklärung.

Ja, aber der Effekt ist bescheiden — und das ist wichtig für alle, die hoffen, dass eine Antibiotikakur die Beschwerden vollständig beseitigt. Die bisher umfassendste Metaanalyse randomisierter Studien verglich die Eradikationstherapie mit einer Kontrollbehandlung (Säurehemmung, Prokinetika oder Placebo) bei H.-pylori-positiven Menschen mit funktioneller Dyspepsie.

Was bedeutet das praktisch? Eine NNT von 9 heißt, dass etwa neun Infizierte behandelt werden müssen, damit bei einer Person die dyspeptischen Beschwerden über das hinaus gebessert sind, was die Kontrollbehandlung erreicht hätte. Das ist nicht viel, und viele spüren keinen Unterschied — die Behandlung hat aber eine weitere Begründung: Die H.-pylori-Infektion ist selbst ein Risikofaktor für Geschwür und Magenkrebs, ihre Beseitigung ist daher sinnvoll, unabhängig davon, ob sich die Dyspepsie bessert. Deshalb ist „testen und behandeln“ der erste Schritt in den Leitlinien.

Sie wirken, aber nur bei einem Teil der Betroffenen und deutlich schwächer als bei Reflux. Ein Cochrane-Review von 2017 (25 Studien, 8453 Teilnehmer) zeigte, dass eine mehrwöchige PPI-Behandlung bei der Linderung der Gesamtsymptome der funktionellen Dyspepsie wirksamer ist als Placebo.

Die praktische Schlussfolgerung: PPI sind ein vertretbarer kurzer Therapieversuch, keine Behandlung „für immer“. Bei einem durchschnittlichen Nutzen entsprechend einer NNTB von 11 wird bei den meisten Patienten der Effekt gering sein oder ausbleiben. Sinnvoll ist eine Neubewertung nach einigen Wochen — bessern sich die Beschwerden nicht, gibt es keinen Grund, die Therapie zu verlängern. Die langfristige PPI-Einnahme ist mit möglichen Nebenwirkungen verbunden, darunter niedrigeren Magnesium- und Vitamin-B12-Spiegeln, worüber wir in einem eigenen Artikel und im Wissenseintrag zu Protonenpumpenhemmern schreiben.

Und Prokinetika? Ein Cochrane-Review von 2018 deutete darauf hin, dass sie die Gesamtsymptome vermindern (RR 0,81; NNTB = 7), doch die Evidenz wurde als sehr niedrig eingestuft, mit großer Heterogenität zwischen den Studien (I² = 91 %), und einige der analysierten Wirkstoffe — wie Cisaprid — sind aus Sicherheitsgründen nicht mehr breit verfügbar. Prokinetika haben deshalb einen Platz in den Leitlinien, aber als Mittel zweiter oder dritter Wahl und mit vorsichtiger Interpretation.

Für viele klingt der Vorschlag eines Antidepressivums bei Schmerzen im Oberbauch wie ein Hinweis darauf, dass „alles im Kopf“ sei. In diesem Fall werden diese Medikamente jedoch als Neuromodulatoren eingesetzt — sie verändern die Verarbeitung von Schmerzsignalen aus dem Verdauungstrakt, unabhängig von der Stimmung. Am besten belegt ist die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva (TCA).

Breitere Auswertungen bestätigen dieses Muster. Eine Metaanalyse von 2017 (13 Studien, 1241 Patienten) zeigte einen Nutzen von Psychopharmaka gegenüber Placebo (RR, dass sich die Symptome nicht bessern, 0,78; NNT = 6), aber nur für Antipsychotika und TCA, und der Nutzen verschwand, sobald Personen mit begleitenden Stimmungsstörungen ausgeschlossen wurden; unerwünschte Wirkungen traten häufiger auf (NNH = 21). Eine Netzwerk-Metaanalyse von 2021 (71 Studien, 19.243 Teilnehmer) reihte TCA bei der Wirksamkeit an zweiter Stelle ein (RR 0,71) und in Studien mit geringem Verzerrungsrisiko an erster Stelle, wies jedoch darauf hin, dass die meisten TCA-Studien Patienten einschlossen, die auf andere Medikamente nicht ansprachen. SSRI wie Escitalopram zeigten in der Talley-Studie keinen Nutzen.

Zur Ernährung bei funktioneller Dyspepsie gibt es die meisten Überzeugungen und die wenigsten soliden Studien. Es fehlen große randomisierte Studien, die auf eine einzige „Dyspepsie-Diät“ hinweisen. Was Ärzte üblicherweise vorschlagen, beruht überwiegend auf klinischer Beobachtung und Expertenmeinung, nicht auf Metaanalysen.

Wenn Blähungen und Gasabgang statt Oberbauchschmerz die Beschwerden dominieren, lohnt sich unser Artikel über Blähungen nach dem Essen. Steht häufiges Aufstoßen im Vordergrund, behandeln wir Aufstoßstörungen und ihre Verhaltenstherapie gesondert.

Zur selben Gruppe von Überzeugungen gehört der Mythos, „wenn die Untersuchungen unauffällig sind, gibt es nichts zu behandeln“. Die funktionelle Dyspepsie ist eine vollwertige Diagnose, und die verfügbaren Methoden — von der H.-pylori-Eradikation bis zu Neuromodulatoren — haben eine belegte, wenn auch moderate Wirksamkeit. Eine unauffällige Magenspiegelung bedeutet nicht, dass die Beschwerden weniger real wären.

Die funktionelle Dyspepsie ist eine Diagnose, die ernst genommen werden sollte, ohne zu dramatisieren. Ein strukturierter Weg — Medikamentenprüfung, H.-pylori-Test, Magenspiegelung dort, wo Alter oder Alarmsymptome sie erfordern, ein kurzer PPI-Versuch und später ein Neuromodulator — ist evidenzbasiert, auch wenn kein einzelnes Element ein „Wundermittel“ ist. Ehrliche Information über die Größe des Effekts (NNT von 6 bis 14) hilft, Enttäuschungen und die unnötige Einnahme wirkungsloser Medikamente zu vermeiden.