Schmerzen im Iliosakralgelenk (ISG): erkennen und behandeln

Das Iliosakralgelenk ist ein relativ wenig bewegliches Gelenk, umgeben von einem sehr kräftigen Band- und Muskelapparat. Seine Aufgabe ist es, Lasten zwischen Rumpf und unteren Gliedmaßen zu übertragen und die beim Gehen auf das Becken wirkenden Kräfte abzufedern. Der Schmerz kann vom Gelenk selbst ausgehen (entzündliche oder degenerative Veränderungen, Reizung der Kapsel) sowie von den umgebenden Bändern, Muskeln und Faszien.

Die Konsensusleitlinien verwenden den Begriff 'Iliosakralgelenkkomplex', weil die Schmerzquelle sowohl intraartikuläre als auch extraartikuläre Strukturen (hintere Bänder, Kapsel, Faszie) sein kann. Das Komitee stellte fest, dass die Häufigkeit intra- und extraartikulärer Schmerzen vergleichbar ist und dass die Unterscheidung für die Behandlungswahl wichtig ist. In der Literatur werden unter anderem Verletzungen, Schwangerschaft und Geburt (Lockerung der Bänder und erhöhte Belastung), Gangstörungen und Beinlängendifferenz, frühere Wirbelsäulenoperationen und entzündliche Gelenkerkrankungen genannt.

Warum ist die Diagnose schwierig? Weil sich ISG-Schmerz mit Schmerzen aus der Lendenwirbelsäule, dem Hüftgelenk und der Gesäßmuskulatur überschneidet und die Beschwerden ähnlich sein können. Es gibt kein einzelnes unfehlbares Merkmal, und die Bildgebung (MRT, CT) entscheidet die Frage nicht — nach den Leitlinien sind die Belege für den Nutzen der Bildgebung unklar oder negativ.

Typischer ISG-Schmerz ist einseitig, im Gesäß und im unteren Rücken lokalisiert, strahlt manchmal in die Leiste, den Oberschenkel oder seltener unter das Knie aus (ohne die für Ischias typische dermatomale Verteilung). Betroffene können oft mit einem Finger die Stelle größter Schmerzhaftigkeit direkt unterhalb und medial der Spina iliaca posterior superior zeigen. Der Schmerz nimmt bei langem Stehen, Sitzen, Treppensteigen, Positionswechsel und beim Umdrehen im Bett zu.

Die Tabelle dient der Orientierung: Bei vielen Menschen ist der Schmerz gemischt, und der Arzt berücksichtigt das Gesamtbild. Beachten Sie die letzte Zeile — entzündlicher Schmerz hat andere Merkmale als mechanischer, wie wir weiter unten beschreiben.

Es gibt keinen einzelnen körperlichen Test, der ISG-Schmerz zuverlässig bestätigt. Stattdessen werden Sätze von Provokationstests genutzt, also Manöver, die das Gelenk belasten und den 'vertrauten' Schmerz des Patienten auslösen sollen (u. a. Thigh-Thrust-Test, Verschiebung nach hinten, Beckenkompression und -distraktion, Gaenslen-Test). Als Referenz dient in Studien eine diagnostische Blockade, also die Injektion eines Lokalanästhetikums in das Gelenk unter bildgebender Kontrolle.

Das Ergebnis ist nützlich, doch man muss seine Grenzen kennen. Die Studie war klein (48 Personen), und die Referenz war eine Anästhesieblockade, die selbst Grenzen hat — das Ergebnis hängt von Technik, verwendetem Mittel und der angenommenen Schwelle der Linderung ab. Testergebnisse sind daher als Begründung eines Verdachts zu behandeln, nicht als Beweis.

Das systematische Review von Szadek et al. (Journal of Pain, 2009; 18 Studien) bestätigt, dass Testsätze einen gewissen diskriminierenden Wert haben: Für den Thigh-Thrust-Test betrug die diagnostische Odds Ratio 18,461 (95-%-KI 5,82–58,53), für den Kompressionstest 3,88 (1,7–8,9) und für drei oder mehr positive Provokationstests 17,16 (7,6–39). Die Autoren schränken jedoch ein, dass die Gültigkeit dieser Tests wegen des Fehlens eines echten Goldstandards für die Diagnose von ISG-Schmerz mit Vorsicht zu beurteilen ist und dass sich Blockadetechniken und -kriterien zwischen den Studien unterschieden. Die Konsensusleitlinien von 2025 präzisieren: Der Testsatz hat eine vernünftige Sensitivität, aber eine geringere Spezifität für intraartikuläre (nicht extraartikuläre) Pathologie, und negative Ergebnisse haben einen höheren prädiktiven Wert als positive.

Meist nicht entscheidend. Röntgen, CT und MRT können degenerative oder entzündliche Veränderungen des Iliosakralgelenks zeigen, doch die Veränderungen allein beweisen nicht, dass sie die Schmerzquelle sind — wie in anderen Wirbelsäulenabschnitten finden sich Auffälligkeiten in der Bildgebung auch bei Menschen ohne Beschwerden. Die Konsensusleitlinien von 2025 bewerten die Belege für den Nutzen der Bildgebung bei der Diagnose von ISG-Schmerz als unklar oder negativ.

Die Bildgebung hat jedoch eine wichtige Rolle beim Ausschluss anderer Erkrankungen: Bruch, Infektion, Krebs und entzündliche Erkrankung der Iliosakralgelenke (axiale Spondyloarthritis) sowie Bandscheiben- oder Hüftveränderungen als alternative Ursachen. Nach den europäischen Leitlinien zum Beckengürtelschmerz (Vleeming et al., 2008) kann das MRT eingesetzt werden, um eine ankylosierende Spondylitis auszuschließen und wenn Warnzeichen vorliegen, während Routine-Röntgen, CT und Szintigrafie zur Diagnose des Beckengürtelschmerzes nicht empfohlen werden. Über Möglichkeiten und Grenzen des MRT schreiben wir in unserer Wissensdatenbank.

Beginnen wir mit einer unbequemen Wahrheit: Die Belege für die Wirksamkeit nichtmedikamentöser Behandlung von ISG-Schmerz sind weitgehend indirekt. Die Konsensusleitlinien von 2025 stellen fest, dass die Evidenzbasis für nichtinterventionelle Therapien indirekt ist und überwiegend aus Studien zu Kreuzschmerzen extrapoliert wurde. Das bedeutet nicht, dass Übungen und Physiotherapie nutzlos sind, sondern dass wir keine guten ISG-spezifischen Wirksamkeitsstudien haben.

Was folgt daraus? Manuelle Therapie scheint die funktionelle Leistungsfähigkeit zu verbessern, ihr Einfluss auf den Schmerz selbst ist jedoch unsicher, und es ist nicht bekannt, ob sie besser ist als Übungen. Sinnvoll ist daher, kurzzeitige manuelle Techniken (wenn sie Linderung bringen) mit Übungen zur Beckenstabilisierung, Kräftigung von Gesäß- und Rumpfmuskulatur und regelmäßiger Aktivität zu verbinden. Die allgemeinen Grundsätze einer schrittweisen Belastungssteigerung besprechen wir im Artikel über Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen und in unserem Eintrag zum Krafttraining.

Schmerzmittel und entzündungshemmende Medikamente (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika) können den Schmerz kurzzeitig senken und die Bewegung erleichtern, doch Wahl und Dauer sollte ein Arzt bestimmen, besonders bei Herz- oder Nierenerkrankungen, Magengeschwüren oder der Einnahme von Gerinnungshemmern. Beckengurte und Orthesen werden gelegentlich eingesetzt, doch in den von uns geprüften Quellen fanden wir keine verlässlichen Daten zu ihrer Wirksamkeit, sodass wir keine Empfehlungen aussprechen.

Für die Leserin und den Leser sind drei Schlüsse wichtig. Erstens können Steroidinjektionen bei gut ausgewählten Patienten eine mindestens mehrwöchige Linderung bringen, doch die Linderung ist oft kurz und nicht sicher. Zweitens hat die Radiofrequenzablation der lateralen Äste die stärksten Belege hinsichtlich der Dauer der Linderung (mindestens 6 Monate), betrifft aber eine genau ausgewählte Patientengruppe (nach erfolgreichen Blockaden). Drittens haben Verfahren wie Proliferationstherapie, plättchenreiches Plasma und Gelenkfusion schwache oder sehr schwache Belege und sollten erst nach Ausschöpfung einfacherer Optionen erwogen werden.

Die Leitlinien weisen auch auf die fehlende Standardisierung von Diagnostik und Behandlung hin, was bedeutet, dass das Vorgehen in einzelnen Zentren unterschiedlich sein kann. Es lohnt sich daher, dem Arzt Fragen zu stellen: Auf welcher Grundlage wurde ISG-Schmerz diagnostiziert, welche Alternativen gibt es, welche realistischen Erwartungen bestehen an die Dauer der Linderung und welches Risiko birgt der Eingriff. Verfügbarkeit und Kosten von Eingriffen beschreiben wir für kein Land.

Beckengürtelschmerz (PGP), der auch Beschwerden im Bereich der Iliosakralgelenke umfasst, ist in der Schwangerschaft häufig. Nach den europäischen Leitlinien (Vleeming et al., 2008) beträgt der Anteil der Schwangeren mit PGP etwa 20 %; zu den Risikofaktoren in der Schwangerschaft gehören höchstwahrscheinlich frühere Kreuzschmerzen und ein früheres Beckentrauma, während als Faktoren, die das Risiko wahrscheinlich nicht erhöhen, u. a. orale Kontrazeptiva, der Abstand zur letzten Schwangerschaft, Körpergröße, Gewicht und Rauchen gelten. Die Diagnose stützt sich auf Schmerzprovokationstests und Palpationstests sowie den Active-Straight-Leg-Raise-Test (ASLR) als Funktionstest.

Die Leitlinien empfehlen angemessene Information und Beruhigung der Patientin und individuell abgestimmte Übungen in der Schwangerschaft, für andere Patienten ein individuelles multifaktorielles Behandlungsprogramm. Beckengürtelschmerz in der Schwangerschaft und nach der Geburt erfordert ein Gespräch mit dem betreuenden Arzt oder einer Physiotherapeutin für Frauengesundheit; Medikamente und Methoden werden unter Berücksichtigung der Sicherheit für das Kind gewählt. Man muss bedenken, dass PGP in der Schwangerschaft und ISG-Schmerz in anderen Situationen nicht identisch sind, auch wenn die Beschwerden ähnlich sein können.

Die entzündliche Erkrankung der Iliosakralgelenke (Sakroiliitis bei axialer Spondyloarthritis, einschließlich ankylosierender Spondylitis) verursacht einen Schmerz, der sich vom mechanischen unterscheidet. Experten der ASAS-Gesellschaft ermittelten bei der Analyse realer Patienten fünf Parameter, die den entzündlichen Charakter von Rückenschmerz am besten erklärten; darunter waren Besserung durch Bewegung (Odds Ratio 23,1), nächtlicher Schmerz und fehlende Besserung in Ruhe. Waren mindestens vier der fünf Parameter erfüllt, hatten die Kriterien eine Sensitivität von 77,0 % und eine Spezifität von 91,7 % in der Workshop-Gruppe sowie 79,6 % und 72,4 % in der Validierungsgruppe (648 Patienten).

In der Praxis bedeutet das: Kreuz- und Gesäßschmerz, der bei einem jungen Menschen begann (meist vor dem 40. Lebensjahr), nachts oder am frühen Morgen zunimmt, von Morgensteifigkeit begleitet wird und sich durch Bewegung, nicht durch Ruhe bessert, sollte Anlass für eine rheumatologische Abklärung sein. Die Diagnose stützt sich auf Anamnese, Bluttests (u. a. Entzündungsmarker), Bildgebung (MRT der Iliosakralgelenke) und fachärztliche Beurteilung. Ein solcher Schmerz sollte nicht wie typischer mechanischer Schmerz behandelt werden.

In den meisten Fällen ist der erste und am besten begründete Schritt ein aktives Bewegungsprogramm mit Physiotherapie. Invasive Methoden sind erst dann zu erwägen, wenn der Schmerz therapieresistent ist und die Diagnose zuverlässig bestätigt wurde, also nach Besprechung mit einem Spezialisten.

Zum Arzt (innerhalb von Tagen bis Wochen) sollten Sie auch gehen, wenn der Schmerz trotz Bewegung und einfacher Maßnahmen länger als einige Wochen anhält, das Gehen oder den Schlaf einschränkt oder wenn Sie sich über die Ursache nicht sicher sind. Der Arzt beurteilt, ob Bildgebung, eine rheumatologische oder orthopädische Konsultation oder eine Überweisung zum Physiotherapeuten nötig ist.

Schmerzen im Iliosakralgelenk sind eine häufige, aber diagnostisch schwierige Quelle chronischer Kreuzschmerzen. Der beste Ansatz verbindet sorgfältige Anamnese und Untersuchung mit einer ehrlichen Einschätzung der Grenzen der Evidenz: Kein einzelner Test und keine bildgebende Untersuchung entscheidet die Frage, und die Wirksamkeit vieler Behandlungen ist schlecht belegt. Vernünftig ist es deshalb, mit Aktivität und Physiotherapie zu beginnen und invasive Eingriffe erst nach zuverlässiger Bestätigung der Diagnose einzusetzen.