Nackenschmerzen: Ursachen, Übungen und wann Bildgebung nötig ist

Die Halswirbelsäule besteht aus sieben Wirbeln, Bandscheiben, kleinen Wirbelgelenken, Bändern und mehr als einem Dutzend Muskelschichten, die den Kopf (einige Kilogramm schwer) tragen und zugleich einen sehr großen Bewegungsumfang erlauben. Der Schmerz kann aus jeder dieser Strukturen stammen, oft aus mehreren zugleich. In der klinischen Praxis spricht man von 'mechanischem Schmerz': Er verstärkt sich bei bestimmten Bewegungen oder Haltungen, lässt in anderen nach, und die neurologische Untersuchung ist unauffällig.

Warum ist keine eindeutige Ursache sichtbar? Erstens ergeben Muskelverspannung, Überlastung der kleinen Gelenke und eine erhöhte Empfindlichkeit des Nervensystems für Schmerzreize kein Bild, das auf dem Röntgenbild oder im MRT zu erkennen wäre. Zweitens sind Veränderungen, die in der Bildgebung sichtbar sind (Abnutzung, Bandscheibenvorwölbungen), auch bei Menschen sehr häufig, die gar keine Schmerzen haben — dazu unten mehr. Drittens wird der Schmerzverlauf von Faktoren beeinflusst, die auf einem Bild nicht erscheinen: Schlaf, Stress, Stimmung, Aktivitätsniveau und Sorgen um die eigene Gesundheit. Die Evidenz für diese Faktoren ist überwiegend beobachtend, ihre Richtung stimmt aber mit dem überein, was bei Rückenschmerzen in anderen Wirbelsäulenabschnitten beobachtet wird.

Zu den häufigen, gut erkennbaren klinischen Bildern gehören Nackenschmerzen mit begleitendem Kopfschmerz, der im Nacken beginnt (sogenannter zervikogener Kopfschmerz), Schmerzen mit eingeschränkter Kopfdrehung nach dem Schlafen in ungünstiger Lage, Schmerzen mit Ausstrahlung in Schulter und Arm sowie Schmerzen mit Kribbeln oder Taubheit der Hand. Die letzten beiden erfordern eine sorgfältigere ärztliche Beurteilung, da sie auf eine Beteiligung einer Nervenwurzel hindeuten können. Wie bei anderen Beschwerden des Bewegungsapparats ist es wichtig, das Vorliegen von Veränderungen in der Bildgebung nicht mit der Schmerzursache gleichzusetzen — dies besprechen wir ausführlicher in unserem Wissenseintrag zur Magnetresonanztomografie.

Der populäre Begriff 'Tech Neck' oder 'Text Neck' beschreibt Nackenschmerzen, die dem langen Blick nach unten auf den Smartphone-Bildschirm zugeschrieben werden. Die Plausibilität dieser Idee ist teilweise gegeben. Biomechanisch erhöht das Vorneigen des Kopfes die Belastung der Halsstrukturen — das wird in biomechanischen Untersuchungen beschrieben. Deutlich schlechter belegt ist, ob eine solche Haltung allein anhaltende Schmerzen verursacht und wenn ja, wie stark.

Was folgt daraus? Das Ergebnis weist auf einen Zusammenhang hin, nicht auf eine bewiesene Ursache: Retrospektive Studien können nicht unterscheiden, ob das Smartphone Schmerzen auslöst oder ob Menschen mit Nackenschmerzen das Smartphone häufiger nutzen (zum Beispiel wegen Stress, schlechteren Schlafs oder sitzender Arbeit). Wir stufen diese Evidenz als vorläufig ein. Ein vernünftiger praktischer Schluss lautet: Es gibt keine guten Gründe, das Smartphone als sichere Krankheitsursache zu verteufeln, wohl aber Gründe, lange ununterbrochene Phasen in einer Haltung zu begrenzen — ob am Smartphone, Laptop oder Lenkrad.

Ähnlich ist die Lage bei der Computerarbeit. Beobachtungsstudien verbinden lange sitzende Tätigkeit mit häufigeren Nackenschmerzen, doch eine einzige 'ideale' Sitzhaltung ist durch randomisierte Studien nicht stark belegt. Deutlich besser belegt ist der Nutzen häufiger Positionswechsel und von Bewegungspausen. Über die Folgen eines sitzenden Lebensstils schreiben wir in einem eigenen Artikel; hier halten wir nur fest, dass ergonomische Hinweise (Bildschirm auf Augenhöhe, Unterstützung der Unterarme, regelmäßige Pausen) vernünftig und günstig sind, ihre Wirksamkeit bei der Behandlung bestehender Schmerzen aber nur mäßig belegt ist.

Die Unterscheidung dieser drei Situationen ist der wichtigste diagnostische Schritt, denn von ihr hängen Tempo und Umfang der Abklärung ab. Unspezifischer (mechanischer) Schmerz betrifft Hals und Nacken, kann in die Schulter oder zwischen die Schulterblätter ausstrahlen, führt aber nicht zu Kraft- oder Gefühlsverlust und stört den Gang nicht.

Die zervikale Radikulopathie ist die Reizung einer Nervenwurzel, meist durch einen Bandscheibenvorfall oder eine Einengung des Zwischenwirbellochs im Rahmen degenerativer Veränderungen. Sie verursacht einen Schmerz, der entlang des Arms ausstrahlt, oft mit Kribbeln oder Taubheit in bestimmten Fingern. Diagnostische Übersichten zeigen, dass die Genauigkeit einzelner körperlicher Tests (z. B. des Spurling-Tests) begrenzt ist: In der systematischen Übersicht von Thoomes et al. (Spine Journal, 2018) hatte der Spurling-Test eine hohe Spezifität (0,89–1,00), die Sensitivität schwankte jedoch zwischen 0,38 und 0,97, und die Autoren bewerteten die Evidenz zur Genauigkeit körperlicher Untersuchungstests als begrenzt. Praktisch heißt das: Die Diagnose stützt sich auf die Kombination aus Anamnese, neurologischer Untersuchung und — bei Bedarf — Bildgebung, nicht auf einen einzelnen Test.

Die zervikale Myelopathie (degenerative Kompression des Rückenmarks) ist seltener, aber gefährlicher, da ihre Erkennung oft verzögert ist und die Rückenmarkschädigung bleibend sein kann. Laut der Übersicht im Journal of the American Board of Family Medicine (McCormick et al., 2020) sind eine verminderte Geschicklichkeit der Hand und Gangunsicherheit sowie Sensibilitäts- und Kraftstörungen charakteristisch, und die Magnetresonanztomografie ist die Untersuchung der Wahl; die Autoren empfehlen bei jedem Verdacht eine rasche Überweisung an einen Wirbelsäulenchirurgen. Deshalb gelten ungeschickte Hände oder ein unsicherer Gang bei einer Person mit Nackenschmerzen als Signal für eine dringende Abklärung, nicht für 'Abwarten'.

Übungen sind neben Medikamenten die am besten untersuchte Behandlung von Nackenschmerzen. Die wichtigste Evidenz ist das Cochrane-Update mit randomisierten Studien, in denen Übungen bei Erwachsenen mit Nackenschmerzen mit einer Kontrollgruppe verglichen wurden.

Der praktische Schluss ist zweiteilig. Erstens lohnt es sich bei chronischen Schmerzen, die Muskeln zu trainieren und nicht nur zu dehnen: Die Kräftigung der Nacken- und Schulterblattregion ist besser belegt als Dehnen allein. Zweitens muss man ehrlich ergänzen, dass der Review für akute Schmerzen keine Evidenz fand — nicht weil Übungen nicht wirken, sondern weil Studien fehlen, die die Frage entscheiden könnten. Bei frischem, akutem Schmerz wendet man meist sanfte Bewegung im Komfortbereich an und führt systematischeres Training mit der Besserung ein.

Allgemeines Krafttraining, das wir in unserem Wissenseintrag zum Krafttraining besprechen, kann eine sinnvolle Ergänzung sein, doch der Cochrane-Review bestätigte nicht, dass allgemeine Fitness (z. B. Gehen) für sich genommen Nackenschmerzen kurzfristig verändert. Allgemeine Bewegung bleibt aus Gründen der Gesundheit, des Schlafs und der Stimmung empfohlen, ersetzt aber keine auf Nacken und Schulterblatt gerichteten Übungen.

Manuelle Therapie ist beliebt, und die Belege für ihre Wirksamkeit werden mitunter überschätzt. Im Cochrane-Review zu Manipulation und Mobilisation (Gross et al., 2015) wurden 51 Studien (2920 Teilnehmende) eingeschlossen. Die Autoren stellten fest, dass die Ergebnisse für Manipulation und Mobilisation der Halswirbelsäule im Vergleich zur Kontrollgruppe spärlich und uneinheitlich sind, während die Manipulation der Brustwirbelsäule bei akuten und subakuten Nackenschmerzen den Schmerz besserte (Evidenz mäßiger Qualität; SMD -1,26 in der Kurzzeitbeobachtung), wobei ein Trichterdiagramm auf mögliche Publikationsverzerrung hindeutete. Mehrere Sitzungen zervikaler Manipulation konnten eine bessere Linderung bringen als einige Medikamente, und Manipulation und Mobilisation lieferten ähnliche Ergebnisse.

Die Autoren des Reviews betonen außerdem, dass nach Manipulationen des Halses ein Risiko seltener, aber schwerer unerwünschter Ereignisse besteht und bessere Studien nötig sind. Deshalb sollten zervikale Manipulationen (die kräftigen, 'knackenden' Techniken) nur von qualifizierten Fachleuten und nach Ausschluss von Gegenanzeigen durchgeführt werden, nicht von ungeschulten Personen. Sanfte Mobilisationstechniken und die Arbeit an der Muskulatur im Rahmen der Physiotherapie sind für die meisten Menschen die sicherere Option.

Die physiotherapeutische Leitlinie zu Nackenschmerzen der Orthopaedic Section der American Physical Therapy Association (Blanpied et al., 2017) beruht auf der ICF-Klassifikation und einer Literaturübersicht; das Dokument veranschaulicht ein allgemeines Prinzip gut: Die Behandlung wird dem klinischen Bild angepasst (mit Beweglichkeitsdefizit, mit Kopfschmerz, mit ausstrahlendem Schmerz), statt für alle dieselbe Lösung anzuwenden. Daran sollte man denken, wenn man hört, es gebe 'die eine Methode' gegen Nackenschmerzen.

Schmerzmittel (Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika) können Bewegung kurzzeitig erleichtern, behandeln aber nicht die Ursache, und ihre Langzeitanwendung ist mit dem Risiko von Nebenwirkungen verbunden; über Wahl und Dauer sollte ein Arzt entscheiden, besonders bei Herz- oder Nierenerkrankungen, Magengeschwüren oder der Einnahme von Gerinnungshemmern. Eine weiche orthopädische Halskrause ist bei unspezifischen Schmerzen bei längerem Tragen nicht gut begründet, da Ruhigstellung die Muskelschwäche begünstigt — Empfehlungen zu kurzem Gebrauch betreffen besondere, vom Arzt festgelegte Situationen.

Die Frage nach dem MRT gehört zu den häufigsten. Die Antwort beginnt mit einer unbequemen Tatsache: Auffälligkeiten im MRT sind bei Menschen ohne Beschwerden sehr häufig, sodass der Bildbefund allein die Schmerzursache selten klärt.

Das bedeutet: Wenn jemand mit Nackenschmerzen ein MRT machen lässt, wird er sehr wahrscheinlich eine 'vorgewölbte Bandscheibe' sehen — und derselbe Befund liegt bei der großen Mehrheit der Menschen ohne Schmerzen vor. Eine solche Beschreibung kann unnötige Angst auslösen, die Überzeugung von einer 'zerstörten' Wirbelsäule festigen und zu Bewegungsvermeidung führen, was dem Heilungsverlauf entgegenwirkt. Deshalb gilt Routinebildgebung bei unspezifischen Schmerzen als überflüssig, und Ergebnisse müssen immer zusammen mit Beschwerden und ärztlicher Untersuchung interpretiert werden.

In den übrigen Situationen — also bei typischen Nackenschmerzen nach langem Sitzen, nach einer Nacht in ungünstiger Lage oder in einer Phase erhöhten Stresses — ändert die Bildgebung meist nichts am Vorgehen. Eine Ausnahme ist, wenn Patient und Arzt nach einem Gespräch zu dem Schluss kommen, dass das Ergebnis eine Entscheidung tatsächlich erleichtert. Mehr darüber, was das MRT ist, wie die Untersuchung abläuft und was sie nicht zeigen kann, schreiben wir in unserer Wissensdatenbank.

Bemerkenswert ist, dass dieselben Grundsätze (aktiv bleiben, schrittweise kräftigen, Bewegung nicht fürchten) in den Empfehlungen zu Schmerzen im unteren Rücken auftauchen; wir besprechen sie in einem eigenen Artikel über Übungen bei chronischen Kreuzschmerzen. Nacken und Kreuz unterscheiden sich anatomisch, doch der Ansatz 'Bewegung statt Ruhe' hat eine ähnliche Begründung.

Zum Arzt gehen sollte man (ohne Eile, aber nicht monatelang aufschiebend) auch, wenn Nackenschmerzen länger als einige Wochen trotz Bewegung und einfacher Maßnahmen anhalten, wenn sie zunehmen, wenn sie nachts wecken oder wenn Kribbeln in der Hand hinzukommt. Der Arzt beurteilt, ob eine Überweisung an einen Physiotherapeuten oder Neurologen oder eine Bildgebung nötig ist.

Unsere Analyse ergibt ein stimmiges Bild: Nackenschmerzen sind häufig, verlaufen meist mild und sprechen gut auf aktives Vorgehen an, und das größte Risiko ist oft nicht die Erkrankung selbst, sondern die Überinterpretation eines Bildbefunds und das Vermeiden von Bewegung. Zugleich verbirgt sich in einem kleinen Teil der Fälle ein ernsteres Problem, weshalb die Kenntnis der Warnzeichen ebenso wichtig ist wie die Kenntnis der Übungen.